阮菁如，梁 英，黃佳峰，蘇成豪

20世紀(jì)90年代后期以來，手足口病（handfood－mouth disease，HFMD）在亞太地區(qū)許多國家和地區(qū)暴發(fā)流行，流行狀況呈上升趨勢(shì)，已成為危害兒童健康的重點(diǎn)傳染病之一［1－4］。我國于2008年5月起將手足口病例列為法定丙類傳染病進(jìn)行報(bào)告管理。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，我國手足口病例多為5歲以下兒童，絕大多數(shù)病例臨床癥狀輕微，但由于近年來手足口并重癥病例報(bào)告例數(shù)明顯增加并出現(xiàn)死亡病例，嚴(yán)重危害嬰幼兒健康，因此，本病已成為當(dāng)前我國重點(diǎn)防控的急性傳染病之一。為了探索手足口病重癥病例的發(fā)病危險(xiǎn)因素，探尋手足口病重癥病例早期識(shí)別指標(biāo)，便于在今后預(yù)防控制工作中采取針對(duì)性干預(yù)措施，降低手足口病重癥病例的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，我們從廈門市手足口病定點(diǎn)醫(yī)院選取2010－2011年間收治的手足口病病例，開展病例對(duì)照研究。

1 材料與方法

1．1 調(diào)查對(duì)象 利用“中國疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)”，將福建省廈門市2010年1月1日至2011年12月31日期間所有實(shí)驗(yàn)室診斷手足口病病例作為本次研究對(duì)象。手足口病病例、重癥病例及實(shí)驗(yàn)室診斷病例定義等參見衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010）版》［5］。

1．2 病例和對(duì)照的選取 將2010年1月l日至2011年12月31日廈門市手足口病定點(diǎn)醫(yī)院兒科診斷報(bào)告且居住在本市的所有手足口病重癥病例作為本次調(diào)查的病例。依據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法，從2010－2011年廈門市手足口病定點(diǎn)醫(yī)院兒科診斷報(bào)告且居住在本市的，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診腸道病毒、EV7l或CoxA16檢測(cè)任一項(xiàng)陽性的非重癥手足口病病例中按1∶2比例隨機(jī)抽取對(duì)照病例進(jìn)行調(diào)查。

1．3 調(diào)查方法 設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員首先對(duì)重癥手足口病病例和普通手足口病病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，在取得患兒監(jiān)護(hù)人的知情同意后，向患兒家長(zhǎng)或親友詢問人口學(xué)情況、出生情況、發(fā)病和臨床經(jīng)過、就醫(yī)情況等，并從“中國疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)”中調(diào)查患兒感染的病毒型別。

1．4 統(tǒng)計(jì)分析方法 所有調(diào)查表由Epidata3．1錄入數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入核對(duì)后，采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件作統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)，兩組正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。單因素分析有意義的指標(biāo)，以及參考文獻(xiàn)［6－7］提及的可能的危險(xiǎn)因素納入非條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié) 果

2．1 流行特征 2010－2011年廈門市共報(bào)告7 040例手足口病病例，分月病例報(bào)告顯示，4－7月是廈門市手足口病發(fā)病的高峰期（見圖1）。2010－2011年，全市共報(bào)告手足口病實(shí)驗(yàn)室診斷病例1 379例，其中EV7l感染病例888例、CoxA16感染病例400例、其他腸道病毒感染病例91例。EV7l、CoxA16感染病例分別占實(shí)驗(yàn)室診斷病例的64．39%和29．01%。1 379例實(shí)驗(yàn)室診斷病例中，男875例，女504例，男女性別比為1．74∶1。年齡分布：0～、1～、2～、3～、4～歲組嬰幼兒各占總病例數(shù)的3．41%、20．52%、25．67%、22．70%、15．23%，顯示發(fā)病主要集中在5歲以下組（87．53%）。其中以1～3歲幼兒發(fā)病最多（68．89%）。散居兒童占53．01%，托幼兒占45．18%。

2．2 研究對(duì)象 2010年1月l日至2011年12月31日廈門市手足口病定點(diǎn)醫(yī)院兒科診斷報(bào)告且居住在本市的手足口病重癥病例共32例，有1例死亡，組成本研究的病例組31例，均獲得有效應(yīng)答?？紤]到對(duì)象的依從性，實(shí)際共抽取90例非重癥手足口病例，其中69例獲得有效應(yīng)答，組成對(duì)照組。有應(yīng)答的對(duì)照病例中，男50例，女19例；無應(yīng)答的21例中男15例，女6例，性別差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．009，P＝0．926）。對(duì)照組病例有應(yīng)答的平均年齡3．1±1．6歲（最小5月齡，最大10歲），無應(yīng)答的平均年齡2．8±1．1歲（最小11月齡，最大5歲），年齡差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0．802，P＝0．424）。

2．3 重癥手足口病病例與非重癥病例臨床特征比較 在觀察期內(nèi)廈門市重癥手足口病病例32例，死亡1例。與對(duì)照相比，重癥手足口病病例的發(fā)熱更高（Ptrend＜0．001）、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)（Ptrend＜0．001），出疹部位更多，手、足部皮疹率更高，呼吸道癥狀（咳嗽）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（手足抖動(dòng)、精神差）的比例也更高，差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2．4 影響手足口病患兒危重癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素

圖1 2010－2011年廈門市手足口病發(fā)病月分布Fig．1 Monthly distribution for incidence of hand，foot and mouth disease in Xiamen City，2010－2011

2．4．1 單因素分析 重癥患兒平均年齡2．4±1．3歲（最小6月齡，最大6歲），對(duì)照患兒平均年齡3．1±1．6歲（最小5月齡，最大10歲），重癥病例平均年齡低于非重癥病例（t＝2．202，P＝0．030）。兩組患兒性別比例無明顯差別（χ2＝0．764，P＝0．382）。對(duì)患兒一般情況就診經(jīng)過、既往病史、就醫(yī)時(shí)間、病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果等因素進(jìn)行單因素分析（表2），結(jié)果表明：（1）除重癥病例中分娩時(shí)有并發(fā)癥者較多（P＝0．028）外，重癥患兒和非重癥患兒在影響嬰幼兒一般健康狀況的常規(guī)指標(biāo)上未見明顯差別（P＞0．05）；（2）重癥患兒的首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別較低（P＜0．001），31名重癥患兒中有7名首次就診于個(gè)體診所，而對(duì)照69名非重癥患兒全部首次就診于縣市級(jí)醫(yī)院；（3）重癥患兒發(fā)病前一個(gè)月內(nèi)大多有呼吸道病史（58%），明顯高于非重癥患兒（P＜0．001）；（4）重癥患兒首次就診時(shí)間明顯早于非重癥患兒（P＜0．001），提示重癥患兒起病急、重；（5）在明確病原的28例重癥患兒中，26例（93%）為EV71感染，比例明顯高于非重癥患兒（P＝0．002）。

2．4．2 多因素分析選取發(fā)病年齡、發(fā)病至首次就診時(shí)間間隔、發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)呼吸道病史、病毒型別4個(gè)因素為自變量（首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、分娩時(shí)并發(fā)癥無法作回歸分析，故不引入），最終年齡、首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、發(fā)病至首次就診時(shí)間間隔、發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)呼吸道病史、病毒型別的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）（表3）。

3 討 論

2008年安徽省阜陽地區(qū)暴發(fā)手足口病流行，造成近90名重癥病例，死亡數(shù)達(dá)22例［8］。近年來廈門市也有手足口病的重癥和死亡病例報(bào)告，因此掌握手足口病尤其是重癥病例的發(fā)病危險(xiǎn)因素，并據(jù)此采取有針對(duì)性的防控措施，對(duì)降低該病重癥和死亡病例的發(fā)生極為重要。

引起手足口病的腸道病毒包括腸道病毒71型和柯薩奇A組病毒、埃可病毒的某些血清型。本研究結(jié)果顯示EV71感染是廈門市重癥手足口病的重要危險(xiǎn)因素（P＜0．05），與亞太地區(qū)的相關(guān)研究報(bào)道一致［9－12］，表明 EV71疫苗的研發(fā)是有效防控重癥手足口病的當(dāng)務(wù)之急。

表1 重癥與非重癥手足口病病例臨床特征比較Tab．1 Clinical features of severe and common HFMD cases

表2 調(diào)查對(duì)象相關(guān)危險(xiǎn)因素指標(biāo)定義及單因素分析Tab．2 Risk factors associated with investigated cases and of one－factor analysis

表3 重癥病例多因素分析結(jié)果Tab．3 Multivariate analysis of severe HFMD cases

單因素、多因素分析結(jié)果均顯示重癥患兒平均年齡低于對(duì)照患兒（P＜0．05），與韓國［7］的研究一致。重癥患兒的首次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別較低（P＜0．05），31名重癥患兒中有7名首次就診于個(gè)體診所，而對(duì)照69名非重癥患兒全部首次就診于縣市級(jí)醫(yī)院；提示早期就診于級(jí)別較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)容易延誤病情。

本研究結(jié)果顯示81%（25／31）手足口病重癥患兒在1d之內(nèi)即就醫(yī)，在單因素分析和多因素分析中均顯著早于非重癥患兒（P＜0．05）。在臨床表現(xiàn)上，重癥患兒的發(fā)熱更高、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，出疹部位更多，手、足部皮疹率更高，呼吸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（手足抖動(dòng)、精神差）的比例也更高，差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。這些結(jié)果說明重癥患兒往往起病較急、較重，在臨床上一旦出現(xiàn)發(fā)病早期即來就診的病人需要特別留心。

從性別、是否母乳喂養(yǎng)、是否早產(chǎn)、是否低出生體重、是否自然分娩以及有無分娩時(shí)并發(fā)癥等指標(biāo)來看，重癥患兒與非重癥患兒并無明顯差別，提示感染是否會(huì)導(dǎo)致重癥更多的是決定于外因而非宿主因素。然而，重癥患兒在發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)曾出現(xiàn)呼吸道疾病的比例明顯高于非重癥患兒（P＜0．05），多因素分析中 OR值為80．1（95%CI：7．2－889．8）。這一結(jié)果與上海學(xué)者的研究一致［13］。在呼吸道疾病基礎(chǔ)上感染腸道病毒是否會(huì)增加手足口病患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致重癥病例發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的上升，需要進(jìn)一步開展相關(guān)研究加以證明和闡述。

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