金銳軍 程艷華 王建軍

1.吉林省蛟河市中醫(yī)院肛腸科，吉林 蛟河 132500；2.廣東省珠海市第二人民醫(yī)院針灸科，廣東 珠海 510000

隨著醫(yī)療技術的進步及醫(yī)學影像設備的發(fā)展，寰、樞椎不穩(wěn)定性疾病的診治越來越受關注。通過置入內固定物治療相關疾病，可得到良好的治療效果及預后，但寰、樞椎位置較高且結構特殊，有效的內固定治療開展相對較晚，給相關疾病的診治帶來較大困難，為此國內、外學者們進行了大量的研究。本文對寰、樞椎的解剖及毗鄰、生物力學、臨床應用方面進行了介紹：

1 寰、樞椎的解剖及毗鄰

寰椎的結構在頸椎中最為特殊，它是一個環(huán)形的骨塊，沒有椎體和棘突，是由前弓、后弓、兩側的側塊部分圍成。寰椎兩側的側塊上下兩面分別形成關節(jié)，與上方枕骨髁形成寰枕關節(jié)，與下方樞椎上關節(jié)面形成關節(jié)。有椎動、靜脈向上穿過側塊外側的橫突孔，向內繞行于側塊后上方的椎動脈溝入顱。有橫韌帶連于雙側側塊內面與前弓后方交界處，將寰椎椎管分為前、后兩部，前方有樞椎齒狀突，后方容納頸脊髓及延髓。

樞椎的結構在頸椎中也較為特殊，它前方椎體上方的齒狀突向上套入寰椎的橫韌帶與前弓之間，兩側有椎動、靜脈向上穿出橫突孔，頸脊髓分出神經根穿出寰、樞椎間的椎間孔支配相應的組織。從胚胎學角度上講，樞椎齒狀突是寰椎的椎體，在發(fā)育過程中與樞椎的椎體相融合而成，如果某些原因導致其融合差或未融合，是造成寰、樞椎不穩(wěn)的重要因素之一。

2 內固定置入技術

寰、樞椎的內固定治療是將各種原因造成的寰樞椎不穩(wěn)定或治療導致的不穩(wěn)定，用內固定的方法使其變得穩(wěn)定、牢固。在寰、樞椎內固定植入技術發(fā)展過程中，雖然治療的目的基本相同，但有多種手術方法，手術的難度及最終所達到的效果不同，存在各自的優(yōu)缺點。寰、樞椎內固定置入技術主要經歷了幾個階段的發(fā)展：

2.1 Gallie固定融合術

Gallie醫(yī)生在20世紀40年代，通過后路顯露C1、C2、C3，先用1條22號不銹鋼絲，襻自C1的后弓上緣，向下從C1的后弓下緣穿出，再將該襻置在C2、C3棘突間C2的棘突基部，取自體髂骨修成“H”形的長方形骨塊，置于C1的后弓與C2的棘突基部間，最后將兩端鋼絲在骨塊背側綁扎、擰緊，將骨塊固定在C1、C2后弓；術后用Halo-vest外固定架固定3個月左右。Gallie固定融合術的即刻固定強度較差，無法限制C1、C2間的旋轉及前后平移，對屈、伸限制也不強，其融合率為50%～80%，不夠理想。

2.2 Brooks-Genkins后弓融合術

Brooks-Genkins后弓融合術類似于Gallie固定融合術，不同的是其將自體髂骨修成兩個楔形骨塊，分別于C1、C2左、右后弓之間置入；分別用兩條鋼絲從椎管內繞過C1、C2后弓，并綁緊雙側置入骨塊。Brooks-Genkins后弓融合術植骨塊與C1、C2后弓有效接觸面加大，融合率提高，但其抗旋轉和水平移位仍然不強，術后仍需Halo-vest架固定8～12周，且Brooks-Genkins術需兩條鋼絲穿過椎管，操作要求高、難度大，可能損傷頸脊髓。

2.3 鉤桿內固定術

Holmess與Cgbulski通過Halifax椎板夾技術治療寰、樞椎脫位。Halifax椎板夾上、下有兩個鉤，鉤尾有帶螺紋孔的板，配套有螺紋桿；后路顯露C1、C2后弓，取自體髂骨修成兩個楔形骨塊，置于C1、C2兩側椎弓間，將上鉤鉤于C1后弓上方，下鉤鉤于C2椎板下方，使鉤尾螺紋孔對齊，自上而下擰入螺桿并擰緊。該術式鉤桿系統(tǒng)操作簡單、安全性好，但未明顯改善其植骨融合前的穩(wěn)定性，術后仍需外固定。另外，鉤桿系統(tǒng)與寰、樞椎結構形態(tài)不匹配可能出現(xiàn)脫鉤。

2.4 Magerl寰、樞椎后弓融合術

Magerl醫(yī)生在1987年使用側塊螺釘從C2側塊背側面進釘，將寰、樞椎側塊關節(jié)固定，再將骨塊置入C1后弓與C2棘突間，用鋼索繞過C1的后弓與C2的棘突并擰緊，使寰、樞椎后弓與骨塊固定。后來又有學者取消鋼索固定而保留側塊關節(jié)的螺釘固定，在寰、樞椎后弓表面植骨，稱其為改良的Magerl手術。力學測試證明，兩種Magerl寰、樞椎后弓融合術均阻止了寰樞椎側塊關節(jié)間的活動，有堅強的抗水平移位、抗屈伸、抗旋轉作用，植骨融合率很高，術后無需外固定，但操作難度大，可能損傷椎動、靜脈或頸脊髓，費用也較高。

2.5 寰、樞椎后路側塊螺釘內固定術

Saillant與Roy-Camille在1972年提出了側塊螺釘接骨板內固定技術。國內北醫(yī)三院骨科采用側塊螺釘置入寰、樞椎側塊，再將接骨板連接螺釘尾部，然后擰緊螺母，在寰、樞椎后弓表面植骨。從力學角度，此技術實現(xiàn)了堅強的固定，術后無需外固定，但操作難度大，同樣可能損傷椎動、靜脈或頸脊髓。另外，寰、樞椎后路側塊螺釘內固定術往往還需同時側塊螺釘置入固定更多節(jié)段來保證其穩(wěn)定性，減少了頸椎的活動度。

2.6 寰、樞椎后路椎弓根螺釘內固定術

寰、樞椎后路椎弓根螺釘內固定術類似于寰、樞椎后路側塊螺釘內固定術，不同的是寰、樞椎后路椎弓根螺釘內固定術沿寰、樞椎左右椎弓根分別置入椎弓根釘，在兩側用棒系統(tǒng)豎直連接螺釘尾部，擰緊釘尾的螺母，在寰、樞椎后弓表面植骨。椎弓根螺釘內固定術固定的穩(wěn)定性大大增加，同時不必進行多節(jié)段螺釘置入及植骨融合，減少了對頸椎生理活動度的影響，但手術難度大，風險也較高。

3 生物力學及優(yōu)缺點

國內外很多學者做了大量實驗研究觀察各種內固定法生物力學所達到的效果。從當前國內的現(xiàn)狀來看，經雙側寰、樞椎關節(jié)螺釘內固定法、寰、樞椎側塊螺釘內固定法、寰、樞椎椎弓根螺釘內固定法較為常用。

3.1 Magerl寰、樞椎后弓融合術

改良的Magerl術采用后路經寰、樞椎關節(jié)螺釘內固定方法，目前在國內外比較流行，尤其是再聯(lián)合Gallie鋼絲固定，從而構成的三點固定，具備較強生物力學作用[1]。但此法在頸椎結構異?；蚧螘r很難將螺釘置入，因此并非最佳的方法。

3.2 寰、樞椎后路側塊螺釘內固定術

Richter等[2]通過置入寰、樞椎側塊的側塊釘棒系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)其生物力學強度與Magerl法較為相像，但側塊螺釘較短，有一定的松釘率，可能形成假關節(jié)[3-4]，因此，對一些骨質疏松的患者來說，用側塊做為固定力點可能不是最理想的。

3.3 寰、樞椎后路椎弓根螺釘內固定術

馬向陽等[5]從生物力學實驗中研究得知，寰、樞椎椎弓根螺釘可以滿足水平方向的穩(wěn)定性，在抵抗旋轉力方面類似于Magerl螺釘，具有較好的軸向穩(wěn)定性。Abumi等[6-8]在臨床中未發(fā)現(xiàn)使用椎弓根螺釘出現(xiàn)螺釘松動、斷裂或假關節(jié)形成，術后無需外固定，可以較早下床活動，生物力學有其優(yōu)越性。但目前的研究都是建立在即刻穩(wěn)定性，即剛置入內固定物后的狀態(tài)下，不是很全面。因此，需要在內固定的長期穩(wěn)定性方面對其生物力學做進一步的研究。另外，實驗往往使用動物標本，人體脊柱標本使用少且個體差異大。人體脊柱存在三維結構，應通過三維運動學測量法，更精確的評價生物力學。

4 臨床應用的適應證及并發(fā)癥

寰、樞椎手術操作較難，風險較大，因此，做寰、樞椎內固定手術，術前需要考慮好手術的必要性及術式，應對術中可能出現(xiàn)的困難做出充分準備[9]。

4.1 適應證

寰、樞椎的內固定技術主要是將不穩(wěn)定的寰、樞椎固定融合，最終使其穩(wěn)定。目前沒有學者明確寰、樞椎內固定的適應證。筆者認為一般有以下幾種情況：外傷所致的齒狀突骨折、寰樞椎脫位者；齒狀突發(fā)育不良與樞椎椎體融合差或不融合者；寰、樞椎及其內的頸脊髓腫瘤切除后頸椎不穩(wěn)者；急、慢性損傷致寰、樞椎關節(jié)不穩(wěn)出現(xiàn)神經血管癥狀者。在鵝頸畸形時禁忌Maggle關節(jié)螺釘；骨質疏松患者為避免拔釘應慎用較短的側塊螺釘。

4.2 并發(fā)癥

寰、樞椎內固定術最常見的并發(fā)癥是術中損傷頸脊髓、頸神經根和椎動、靜脈。但目前較少報道其血管、神經并發(fā)癥，原因可能是此類手術相對較少，但并不能排除其并發(fā)癥發(fā)生可能性，因此，全面了解寰、樞椎及毗鄰結構，認真做好術前評估及術前、術中、術后的影像學輔助觀察極為必要。

作為頸椎外科中最后一個“碉堡”，隨著對寰、樞椎結構形態(tài)學的更深入研究，對寰、樞椎不穩(wěn)定性疾病的內固定治療技術將更加成熟，給疾病的治療帶來極大的益處。

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[5]馬向陽，鐘世鎮(zhèn)，劉景發(fā)，等.寰樞椎后路椎弓根螺釘固定的生物力學評價[J].中國脊柱脊髓雜志，2003，130（12）：735-738.

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