馮 明

廣西壯族自治區(qū)賀州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西 賀州 542800

自抗菌藥物聞世之后，使得許多感染性疾病得到了救治，其實(shí)效已經(jīng)得到了臨床的證實(shí)。但隨著抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌的生態(tài)亦發(fā)生了變化，致使耐藥菌群越來越多。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）是目前醫(yī)院感染最常見的致病菌之一。由于其傳播速度快，流行范圍廣泛，多部位感染，并且表現(xiàn)出多重耐藥性，已與乙型肝炎（HBV）、艾滋病（AIDS）并列世界范圍內(nèi)的三大難解決的感染性疾病[1]。因此，遏止MRSA的產(chǎn)生及其耐藥機(jī)制一直是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者研究的熱點(diǎn)。本文就近年國內(nèi)外對(duì)MRSA的檢測(cè)方法及其耐藥機(jī)制的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述如下：

1 耐甲氧西林的金色葡萄球菌產(chǎn)生的原因與后果

MRSA致病性強(qiáng)，在全球范圍內(nèi)感染率不斷增加，是引起院內(nèi)感染的重要致病菌[2]。Jevons于1961年在英國首次報(bào)道了MRSA，但到了20世紀(jì)80年代后期MRSA在已成為全球性的病原微生物，并居醫(yī)院感染病原菌的首位。據(jù)閏中期等[3]報(bào)道，MRSA在綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院的檢出率都在80%左右。魏軍等[4]認(rèn)為，在金黃色葡萄球菌中，MRSA占64.1%。稍高于肖永紅于2006～2007年Mohnarin細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究組全國84所醫(yī)院MRSA檢測(cè)結(jié)果 （56.1%）。有資料顯示，MRSA的感染季節(jié)集中在春、秋、冬三季，這與此時(shí)期呼吸系統(tǒng)較易受到感染有關(guān)[5]。

孫玉明等[6]研究顯示，成人院內(nèi)金黃色葡萄球菌感染中，MRSA所占比較高，達(dá)81.8%～92.0%，神經(jīng)外科ICU可達(dá)100.0%。有研究證據(jù)表明，MRSA感染致病后可引起難以控制的致命的敗血癥[7]。MRSA所造成的院內(nèi)感染一直是臨床普遍關(guān)注的問題[8]，MRSA的出現(xiàn)，為臨床治療帶來了極大的挑戰(zhàn)[9]。

2 耐甲氧西林的金色葡萄球菌的易感人群

由于人體是金黃色葡萄球菌的天然宿主，有30%～50%的健康成人體表有金黃色葡萄球菌定植，其中10%～20%是永久定植，定植率高的人群主要包括1型糖尿病、靜脈吸毒、血液病、獲得性免疫功能缺陷或者是外科手術(shù)術(shù)后患者。研究顯示，ICU新入患者的MRSA定植率為11.9%[10]。

MRSA在住院患者和醫(yī)務(wù)人員中的攜帶率非常高，是院內(nèi)交叉感染的重要傳染源，而手是傳播MRSA的關(guān)鍵性媒介[11]。而國外流行病學(xué)調(diào)查表明，來自急診室和社區(qū)的患者也可能攜帶有MRSA。同時(shí)MRSA可能通過患者、家屬、醫(yī)護(hù)人員的相互密切接觸進(jìn)行傳播，對(duì)于患者是一個(gè)極大的威脅。由于MRSA體外生存能力較強(qiáng)，對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素及其他多種抗生素高度、多重耐藥，存活長，傳染性較強(qiáng)，臨床治療頗為棘手。

3 耐甲氧西林的金色葡萄球菌的耐藥機(jī)制

MRSA耐藥問題已成為臨床上的主要問題。MRSA的耐藥機(jī)制雖未完全闡明，但已證實(shí)與細(xì)菌產(chǎn)生的一種新的青霉素結(jié)合蛋白2a（PBP2a）密切相關(guān)。金黃色葡萄球菌對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物的耐藥機(jī)制主要包括產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶和PBP2a的突變[12]。美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）文件指出，一旦金黃色葡萄球菌檢出mecA基因或PBP2a蛋白即可定為MRSA[13]。

參照NCCLS標(biāo)準(zhǔn)，從臨床標(biāo)本分離的金黃色葡萄球菌轉(zhuǎn)種至LB培養(yǎng)基，培養(yǎng)24 h，配成1×1010cfu/L的細(xì)菌懸液，沾取1.2 μL接種至MH瓊脂板上 （MH平板含40 g/L NaCl，對(duì)倍稀釋的苯唑西林）直徑5～8 mm的圓形區(qū)，32℃孵育48 h后觀察結(jié)果，MIC≥4 mg/L即為MRSA。從藥敏結(jié)果分析，MRSA通過不同的機(jī)制對(duì)氨基苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素和四環(huán)素等耐藥，但是通常對(duì)萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺及一些氟喹諾酮類敏感[14]。汪鈴等[15]研究認(rèn)為，MRSA呈多重耐藥特點(diǎn)，MRSA對(duì)利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素敏感率為100%。萬古霉素屬快速殺菌劑，對(duì)MRSA具有較佳的抗菌效果。吳超[16]認(rèn)為MRSA表現(xiàn)出多重耐藥，耐藥譜越來越廣。2002年自美國報(bào)道了第1株耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）以來，先后出現(xiàn)了3株VRSA[17]。

近年來MRSA感染率逐年增加，人們逐漸發(fā)現(xiàn)MRSA幾乎對(duì)所有β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，甚至累及紅霉素、環(huán)丙沙星和慶大霉素[18]，成為臨床治療的難點(diǎn)。

4 耐甲氧西林的金色葡萄球菌的檢測(cè)方法

由MRSA引起的感染已經(jīng)成為臨床抗感染治療的難題之一。如何快速、準(zhǔn)確地檢測(cè)出MRSA及預(yù)測(cè)其耐藥性變化對(duì)細(xì)菌耐藥的檢測(cè)及耐藥機(jī)制的研究是全球醫(yī)藥界傾力關(guān)注的焦點(diǎn)問題，為此臨床實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)確、快速地對(duì)該類菌株進(jìn)行篩選和確認(rèn)，是控制MRSA感染的關(guān)鍵。依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，不僅可指導(dǎo)選擇合適的抗生素，還有利于控制MRSA的傳播。因此檢驗(yàn)科室應(yīng)提高細(xì)菌培養(yǎng)和監(jiān)測(cè)技術(shù)水平，特別是應(yīng)縮短報(bào)告時(shí)間，為MRSA感染提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。

目前臨床常用的方法有紙片擴(kuò)散法、肉湯稀釋法、瓊脂篩選法、分子生物學(xué)診斷方法等，國內(nèi)許多大中型醫(yī)院都在使用Vitek-32型全自動(dòng)細(xì)菌分析系統(tǒng)（Vitek-32 AMS）進(jìn)行對(duì)MRSA的檢測(cè)（儀器法）和藥敏實(shí)驗(yàn)[19]。其中包括有頭孢西丁紙片擴(kuò)散法（FOX法）和苯唑西林鹽瓊脂紙片擴(kuò)散法（OXA法）。李蓓等[20]對(duì)紙片擴(kuò)散法（CLSI推薦）、乳膠凝集法和PCR方法進(jìn)行比較，由于其僅對(duì)52例樣本進(jìn)行了檢測(cè)，顯示3種方法檢測(cè)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著PCR技術(shù)尤其是熒光標(biāo)記技術(shù)的發(fā)展，目前臨床上多采用熒光PCR方法檢測(cè)MRSA也更為精確的。

5 耐甲氧西林的金色葡萄球菌的預(yù)防和治療

由于MRSA的多重高度耐藥，臨床上抗生素的應(yīng)用譜已較為狹窄，所以應(yīng)合理使用抗生素，延緩或減少耐藥菌株的產(chǎn)生，控制耐藥菌株的擴(kuò)散和流行，有利于疾病的治療，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①避免濫用抗生素，積極控制院內(nèi)感染。對(duì)感染者的治療要綜合考慮臨床表現(xiàn)、病原學(xué)、用藥史，并結(jié)合臨床診斷，根據(jù)細(xì)菌對(duì)藥物的敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物。②定期對(duì)病房進(jìn)行消毒，對(duì)MRSA感染或攜帶者進(jìn)行隔離或床邊隔離。③篩查新入患者，對(duì)新入院患者進(jìn)行MRSA篩查有利于減低醫(yī)院內(nèi)MRSA感染的發(fā)生率[21]。新入患者的MRSA篩查作為一個(gè)獨(dú)立的有利因素已經(jīng)被許多感染管理機(jī)構(gòu)認(rèn)同，并推廣到各個(gè)醫(yī)院成為感染管理控制的法規(guī)條例[22]。④醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范化洗手。MRSA的主要傳播方式是定植或感染患者所帶細(xì)菌經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手傳播至其他患者，為接觸性傳播[23]。所以規(guī)范化洗手也是相當(dāng)重要的。尹利華等[24]研究證實(shí)，手部清潔是預(yù)防醫(yī)院獲得性感染最簡單，同時(shí)也是最有效的措施。

6 小結(jié)與展望

MRSA是目前醫(yī)院感染的重要病原體之一，越來越引起醫(yī)學(xué)界的重視。雖然受菌株來源、藥敏試驗(yàn)的方法、測(cè)試條件、抗菌藥物選用等不同條件的影響，使MRSA在各醫(yī)院的檢出有一些差異，由于MRSA對(duì)多種抗菌藥物耐藥，造成臨床治療困難，已引起臨床普遍關(guān)注與重視[25]。

雖然目前萬古霉素仍是治療金黃色葡萄球菌感染最有效的藥物，但隨著該藥物在臨床上的用量增加，臨床上已出現(xiàn)了對(duì)萬古霉素產(chǎn)生耐藥的MRSA[26]。為此國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者不斷探討新的治療方法和篩選敏感的抗生素。

用利奈唑胺治療MRSA感染療效顯著，其抗菌機(jī)制是利奈唑胺與細(xì)菌50S核糖體亞單位結(jié)合，終止蛋白質(zhì)合成的最早階段。我國有著非常豐富的中草藥資源，已經(jīng)證實(shí)多種中草藥及其成分有抑菌或抗菌作用。部分中草藥通過提高機(jī)體的免疫功能、降低抗生素的毒副作用、增強(qiáng)抗菌藥物的作用，間接體現(xiàn)抗菌或抑菌作用，近年來，中藥抗MRSA耐藥性的研究也倍受關(guān)注。

綜上所述，由于MRSA的危害表現(xiàn)是對(duì)多種抗菌藥物的嚴(yán)重耐藥性，所以長期大量使用抗生素會(huì)使MRSA甚至MSSA的耐藥譜更加擴(kuò)大，耐藥率會(huì)進(jìn)一步上升，因此，必須加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用和管理，特別是臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素，這才是防止MRSA流行的最有效措施。

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