牛銘鋼（審校） 楊 敏 劉春睿 張樂婷 谷 娜（綜述）

1.黑龍江和美婦產(chǎn)醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江省森工總醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 哈爾濱 150040

回歸自然的“人性化分娩”一直是現(xiàn)在產(chǎn)科醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的健康、先進(jìn)的概念，也是一門科學(xué)的行為方式，現(xiàn)已成為世界圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。水中分娩是一種采用非藥物性減輕產(chǎn)婦分娩疼痛的方式，隨著研究不斷深入,目前在國內(nèi)外的應(yīng)用范圍也越來越廣泛。

1 水中分娩的發(fā)展史

1.1 水中分娩的歷史

水中分娩在國外已有200年的歷史，法國的Embry[1]在1805年首次使用。Church[2]在1989年報道了483例水中分娩的資料。Auweiler等[3]在1991年報道了250例病例對照研究結(jié)果。Geissbuhler等[4]對水中分娩結(jié)局進(jìn)行了前瞻性研究，總結(jié)超過2000例水中分娩的資料。在過去的幾十年中，水中分娩在發(fā)達(dá)國家獲得普及，特別是得到了中產(chǎn)階級婦女和助產(chǎn)士的歡迎。20世紀(jì)80年代末，美國產(chǎn)科醫(yī)生邁克爾·羅森建立了第一個水中分娩中心，自那時起，美國每年有近1萬名嬰兒出生在水中，達(dá)到開展水中分娩條件的醫(yī)院也上升到千余家；超過一半的英國分娩中心都配有專業(yè)的分娩水池，4000名新生兒每年在水中出生。

1.2 水中分娩在我國的發(fā)展歷史

兩千年前，我國臺灣地區(qū)就成功實施水中分娩。在中國大陸，上海長寧區(qū)婦幼保健院在2003年開展中國第1例水中分娩，至今有近千名新生兒在水中的成功分娩。這項技術(shù)在中國的成功實施，打破了千百年來仰臥分娩的觀念，并沖破了人們對生產(chǎn)避免水的傳統(tǒng)觀念?，F(xiàn)在已先后有廣州第十二人民醫(yī)院、浙江湖州婦幼保健院等多家生產(chǎn)機(jī)構(gòu)推廣，部分科研機(jī)構(gòu)也將此作為一門新興學(xué)科進(jìn)行深入研究。

2 水中分娩的臨床應(yīng)用

2.1 水中分娩的理論依據(jù)

水的比重是1.0，而人類的肺部充滿氣體時平均比重為0.974，由于浮力作用，產(chǎn)婦在水中可以自由采取一個舒適的姿勢和位置，肌肉放松，減少焦慮，增加催產(chǎn)素分泌，加強(qiáng)子宮收縮，使子宮頸快速擴(kuò)張，縮短產(chǎn)程。同時溫水使皮膚血管擴(kuò)張，局部組織溫度、代謝、神經(jīng)傳導(dǎo)速度和肌肉松弛程度增加，均可協(xié)助生產(chǎn)順利進(jìn)行。

2.2 水中分娩的臨床應(yīng)用

2.2.1 適應(yīng)證及禁忌證 在國外可以實施水中分娩的產(chǎn)婦幾乎包括所有陰道分娩者，中國開展這項技術(shù)時間短，為確保安全孕產(chǎn)，適應(yīng)證相對較少，包括：①嚴(yán)格進(jìn)行產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查，被確定為低風(fēng)險者；②產(chǎn)婦愿意水中分娩，單胎，胎齡＞37周；③無應(yīng)激試驗（NST）為反應(yīng)型；④母親和孩子的生命體征可以間歇性監(jiān)測；⑤如果胎膜破裂，羊水必須清亮；⑥產(chǎn)婦無禁忌證。但與之對應(yīng)的禁忌證相對較多，包括：①母體因素：血源性傳播疾病，如乙型肝炎或丙型肝炎、艾滋病病毒（HIV）感染等，妊娠合并糖尿病、重度妊娠高血壓綜合征、前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)時感染、肥胖（BMI＞24）、軟產(chǎn)道異常，嚴(yán)重的會陰部水腫、胎心基線異常，產(chǎn)婦需要應(yīng)用催產(chǎn)素，有難產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史等。②胎兒因素：雙胎妊娠、臍帶繞頸2周以上、胎兒窘迫、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊水過少、羊水Ⅱ度及以上污染、臀位、橫位、巨大兒、胎兒腹徑與雙頂徑差值≥2.6 cm等。根據(jù)我國實際情況和水中分娩技術(shù)的發(fā)展，在水中分娩之前，產(chǎn)婦生產(chǎn)的整個過程和當(dāng)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥醫(yī)師必須向其和家屬解釋，簽署知情同意書，防止醫(yī)療糾紛。

2.2.2 臨床的準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備 水中分娩室寬敞明亮，房間溫度控制約26℃，房內(nèi)設(shè)施齊全，環(huán)境溫馨舒適，分娩過程中播放輕松的音樂，丈夫或其他親屬陪伴以減輕產(chǎn)婦的緊張心理。

2.2.3 儀器準(zhǔn)備 采用高密度聚氨酯塑料特制浴缸，水溫恒定35～37℃，分娩期可適當(dāng)降低到32～33℃，換水在整個分娩過程中要2～3次。嚴(yán)格消毒分娩池和池水，周邊部分需定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

2.3 水中分娩的程序

根據(jù)我國最先開展水中分娩的上海長寧婦幼保健院總結(jié)醫(yī)院水中分娩的基本程序，為首次開展該項目的同行參考，其程序為：①簽署“水中分娩知情同意書”，向產(chǎn)婦和家屬解釋分娩過程和當(dāng)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險。②為減少糞便污染分娩池在宮頸開大3 cm前及時灌腸淋浴。③宮頸開大5～7 cm時可準(zhǔn)備入分娩池，入水前行陰道檢查，掌握胎位、胎心率變化、羊水情況。④入水后每隔10～15 min，多普勒胎心聽診一次直到胎兒娩出。⑤第二產(chǎn)程正確指導(dǎo)孕婦應(yīng)用腹壓。⑥胎兒娩出后不要馬上將新生兒抱出水池而是輕輕抱至母體胸腹部。⑦斷臍后常規(guī)處理臍帶。出水池后注射催產(chǎn)素，直到母親將胎盤娩出后檢查軟產(chǎn)道，觀察是否有裂傷，如有裂傷常規(guī)縫合。值得注意的是水中分娩缺乏有效的會陰保護(hù)，入水后要及時處理分娩中發(fā)生的異常狀況，如急性胎兒窘迫，應(yīng)放棄水中分娩，采取急診剖宮產(chǎn)手術(shù)或經(jīng)陰道分娩，終止妊娠。

2.4 產(chǎn)后護(hù)理和觀察

孕婦產(chǎn)后應(yīng)在分娩室留觀2 h，每20分鐘按壓1次宮底，注意宮縮及陰道流血情況，產(chǎn)后24 h內(nèi)觀察陰道出血量；產(chǎn)后的休養(yǎng)期間，每日2次消毒會陰部。保持外陰清潔、干燥。每日對體溫、呼吸、脈搏進(jìn)行監(jiān)測，觀察其變化。

3 水中分娩的安全風(fēng)險分析

3.1 水中分娩的臨床特點

水中分娩作為一種新型有效的分娩方式，越來越受到跟多人們的重視，其作為一種替代常規(guī)分娩的方式，主要有以下幾個優(yōu)點：①產(chǎn)時鎮(zhèn)痛作用。溫水可以讓產(chǎn)婦放松平靜，使機(jī)體血壓升高，分娩時間延長的應(yīng)激素減少，兒茶酚胺分泌減少，改善子宮灌注，促進(jìn)節(jié)律性收縮，減輕孕婦宮縮疼痛，縮短產(chǎn)程和減少催產(chǎn)素的需要[5]。②對產(chǎn)程的影響。研究學(xué)者指出水的浮力可以使肌肉放松，使產(chǎn)婦把更多的精力用于子宮收縮，加快產(chǎn)程[6]。上海婦幼保健院的研究表明，相比傳統(tǒng)分娩產(chǎn)程時間水中分娩在總產(chǎn)程所用時間無明顯差異，第一產(chǎn)程相對較短，第二產(chǎn)程相對較長[7]。③減輕軟產(chǎn)道損傷。由于溫水的浮力及溫?zé)嶙饔?，使孕婦身心放松，并依靠水的向上托力減輕胎兒對會陰的壓迫。在水的壓力下，產(chǎn)婦陰道緩慢擴(kuò)張，會陰體膨出變薄，肛門括約肌逐漸松弛，減少會陰裂傷的發(fā)生[8]。Geissbuhler等[9]的研究表明，水中分娩會陰裂傷大多是Ⅰ～Ⅱ度，傳統(tǒng)分娩會陰裂傷導(dǎo)致會陰側(cè)切率較高。我國金皖玲等[7]、蔡紅霞等[10]均有相關(guān)的研究報道。④自由舒適的分娩體位。在水中便于孕婦休息和翻身，孕婦可以采取不同的姿勢如仰臥、半臥、蹲位，使肌肉放松，宮頸擴(kuò)張，胎兒更易通過產(chǎn)道。⑤減少人為干預(yù)。水中分娩可以減少產(chǎn)婦人工鎮(zhèn)靜和催產(chǎn)素的干預(yù)，減少母嬰因麻醉和催產(chǎn)素所產(chǎn)生的不良并發(fā)癥。⑥利于產(chǎn)后康復(fù)。產(chǎn)婦通過水中分娩生產(chǎn)后恢復(fù)相對較快，金皖玲等[7]報道的51例水中分娩中，只有極少數(shù)產(chǎn)婦分娩后會陰部輕微疼痛，產(chǎn)婦坐和行走自如，無尿潴留，九成以上的產(chǎn)婦產(chǎn)后無疲勞感，平均留院1.5 d。

3.2 水中分娩存在的風(fēng)險

由于水中分娩是一種新興的助產(chǎn)方式，相對而言還不成熟，因而存在著以下的風(fēng)險：①感染：母兒潛在感染問題一直備受關(guān)注。Geissbuhler等[9]通過對3600例水中分娩與傳統(tǒng)分娩方式進(jìn)行比較，其二者的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而Colombo等[11]則對水中分娩能否導(dǎo)致助產(chǎn)士感染人類免疫缺陷病毒（HIV）和乙肝病毒（HBV）感染這項問題展開研究，其結(jié)果顯示，完整的皮膚受HIV感染的潛在可能性非常小，但是醫(yī)源性HBV感染顯著增加。②產(chǎn)后出血：相比傳統(tǒng)分娩，水中分娩失血是很難準(zhǔn)確估計的。通過助產(chǎn)時稱重血液浸染物品進(jìn)行比較的一項研究結(jié)果給出，水中分娩產(chǎn)后出血明顯少于傳統(tǒng)分娩。利用比較分娩前后血紅蛋白的差異結(jié)果得出結(jié)論，水中分娩相比傳統(tǒng)分娩在產(chǎn)后出血方面無顯著差異。但也有人擔(dān)心在溫?zé)嵴T導(dǎo)子宮肌肉放松，會增加胎盤娩出后的出血。③水中分娩對新生兒的影響：胎兒在充滿羊水的子宮腔內(nèi)生長，分娩池則是模擬胎兒所熟悉的環(huán)境，這樣在分娩時胎兒進(jìn)入的環(huán)境與母體無明顯差異，使其容易適應(yīng)新的世界。不過，也有外國報道出新生兒出現(xiàn)水吸入和水中毒，引起低鈉血癥、呼吸窘迫綜合征的表現(xiàn)，懷疑是吸入水造成的。④臍帶斷裂：據(jù)報道5例因娩后快速牽拉出水面造成臍帶斷裂，其中1例需要輸血，因此建議當(dāng)胎兒即將娩出時減少水面高度以避免并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 在水中分娩過程中應(yīng)當(dāng)注意的問題

根據(jù)2003年3月第1例水中分娩成功以來全國千余例成功案例綜合分析，進(jìn)行水中分娩過程中應(yīng)當(dāng)注意的一些問題有：①把握入水時機(jī)。選擇宮頸開大4～6 cm入水，這樣宮頸開全可縮短至1～2 h，減少產(chǎn)婦的體力消耗，有助于控制胎兒娩出。因產(chǎn)婦在溫水中浸泡，會陰變軟，彈性增加，對分娩時會陰裂傷也有明顯的改善。此時宮縮開始強(qiáng)烈，宮頸擴(kuò)張快速，疼痛明顯，而產(chǎn)婦在水中的失重感，使產(chǎn)婦的肌肉和精神得到放松，可以顯著降低其疼痛，更容易支撐身體耐受宮縮。為防止虛脫，在水中超過2 h應(yīng)出池休息、活動，補(bǔ)充水和能量。②胎兒的身體娩出后，應(yīng)立即將頭帶出水面，為保持其體溫頸部以下部分應(yīng)浸在水中，并觀察臍帶的壓力，以防臍帶斷裂，如心臟搏動正常，等待1 min，再決定是否行心肺復(fù)蘇。③不要限制水的攝人，以免產(chǎn)婦脫水。④在水中分娩過程中，應(yīng)有家屬或醫(yī)務(wù)人員守候在產(chǎn)婦身邊。

4 水中分娩的應(yīng)用前景

國外學(xué)者報道在水中分娩中，產(chǎn)婦肌肉和精神在特定的水溫再加上水的浮力、靜水壓等情況下都處于放松狀態(tài)[12]。使傳統(tǒng)分娩所產(chǎn)生的痛苦大大減輕，減少分娩時鎮(zhèn)痛藥物的使用。水中分娩對于產(chǎn)婦及新生兒來說是安全的，且這種分娩方式值得提倡是因其純自然，干預(yù)少，風(fēng)險小，不需麻醉，降低會陰側(cè)切率，產(chǎn)后恢復(fù)快。但專家指出，在產(chǎn)程中采取水中分娩對于那些并發(fā)癥風(fēng)險率低的產(chǎn)婦的利弊，目前還缺乏足夠的科學(xué)證據(jù)，為得到醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)還需要進(jìn)一步的研究。但水中分娩方式毫無疑問使產(chǎn)婦在分娩過程中有更多的自主權(quán)來控制和管理分娩，從而使分娩過程更加人性化，這也與世界衛(wèi)生組織號召的降低剖官產(chǎn)率、大力推廣經(jīng)陰道分娩、減輕分娩疼痛相一致，對于提高自然分娩率，降低我國持續(xù)上升的剖宮產(chǎn)率均有重要的臨床指導(dǎo)意義。

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