陳維書

急性心臟驟停(即心臟性猝死)(sudden.cardial.death.SCD)，是心血管疾病的主要死亡原因。各種心臟病均可導(dǎo)致猝死，但以冠心病為最主要的原因［1］，在西方國(guó)家冠心病可能占猝死原因的80%，20% ～25%的冠心病以猝死為首發(fā)表現(xiàn)?；夹募」Ｋ勒?5%可發(fā)生SCD。我國(guó)心臟性猝死的總?cè)藬?shù)約為54.4萬/年。心臟性猝死發(fā)生率男性高于女性，發(fā)生率分別為44.6/10萬和39.0/10萬［2］。心臟性猝死的發(fā)生具有無法預(yù)測(cè)的特點(diǎn)?？膳碌氖窍喈?dāng)數(shù)量的心臟病患者可能會(huì)以猝死作為首發(fā)表現(xiàn)，有器質(zhì)性心臟病的患者發(fā)生猝死，絕大多數(shù)發(fā)生在醫(yī)院外。因此SCD的院外急救非常重要［3］。猝死事件一旦發(fā)生，存活比例甚低，西方國(guó)家報(bào)道院外猝死搶救存活率僅為2% ～15%。因此SCD具有突發(fā)，迅速，不可預(yù)料和病死率高的特征。是直接危及人類生命的一大殺手。在我急救中心其臨床診治過程中，及時(shí)合理的救治及早的除顫，合理的藥物應(yīng)用，挽救患者的生命起關(guān)鍵作用。

1 資料及方法

1.1 一般資料 我院自2009年1月至2011年12月共收治12例SCD患者，男8例，女4例，年齡19～22歲2例，23～50歲8例，50歲以上2例。平均年齡(42±4)歲。既往有冠心病病史7例，急性心梗8例，腦出血1例;電擊除顫，10例，藥物除顫11例。高壓氧倉(cāng)治療2例。

1.2 方法

1.2.1 立即心肺復(fù)蘇 無論何種原因引起的心臟驟停，其治療原則大致相同。首先必須爭(zhēng)分奪秒地建立有效氧合血液循環(huán)，提高心排血量，保障心，腦，腎等重要臟器的血供，并積極治療導(dǎo)致心臟驟停的原發(fā)病和在心肺復(fù)蘇過程中的各種并發(fā)癥。

(1)一期復(fù)蘇，基礎(chǔ)復(fù)蘇(BLS)，此期的主要目標(biāo)是采取有效措施，建立有效氧合血液循環(huán)，使心肌及全身重要臟器維持供血，供氧，以支持基礎(chǔ)生命活動(dòng)，并為進(jìn)一步的復(fù)蘇創(chuàng)造條件。此期的關(guān)鍵是爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行規(guī)范化的暢通氣道，人工呼吸，人工循環(huán)3個(gè)步驟的操作。鑒于大多數(shù)心臟驟停者往往發(fā)生在醫(yī)院外(約占70%)。因此必須就地，就近立即組織搶救，切忌觀察等待或遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)運(yùn)，以免耽誤搶救時(shí)機(jī)。復(fù)蘇開始越早，存活率就越高?；诖似诙嘣谑录F(xiàn)場(chǎng)，由目擊者首先進(jìn)行心肺復(fù)蘇，因此在廣大群眾中普及徒手心肺復(fù)蘇方法，建立心肺復(fù)蘇隊(duì)伍，意義深遠(yuǎn)，對(duì)提高心肺復(fù)蘇成功率也至關(guān)重要。

(2)二期復(fù)蘇:二期復(fù)蘇;即(ALS)此期一般在醫(yī)院內(nèi)。進(jìn)一步支持生命活動(dòng)，恢復(fù)自主心跳。在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步實(shí)行決定性的診療措施。包括進(jìn)一步明確診斷，進(jìn)一步維持有效的換氣和人工循環(huán)，建立靜脈輸液通道，復(fù)蘇藥物的應(yīng)用，心電監(jiān)護(hù)和心律失常治療(除顫)，增加心排血量和維持血壓。此期多在院內(nèi)進(jìn)行搶救。有機(jī)會(huì)應(yīng)用輔助設(shè)備，特殊技術(shù)和復(fù)蘇器械，施行各項(xiàng)復(fù)蘇措施。

＜1＞:進(jìn)一步明確診斷:首先迅速地進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和必要的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(有條件者)，盡可能明確引起心臟驟停的病因和心律失常類型，以便采取相應(yīng)的搶救措施。

＜2＞:進(jìn)一步維持有效的換氣和人工循環(huán)，有條件者可利用面罩或氣管插管供氧，接人工球囊擠壓或人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。最好盡早采用氣管插管以保證氣道通暢以及提供高濃度的氧進(jìn)入肺組織，此為首要的復(fù)蘇措施。但操作要熟練，宜在30s內(nèi)完成，以免使按壓，換氣暫停時(shí)間過長(zhǎng)，同時(shí)仍需堅(jiān)持人工胸外按壓。若備有自動(dòng)心肺復(fù)蘇器，可以使用，其可提供均勻，持續(xù)的壓力，均等地按壓和通氣，并減少心臟的損傷的肋骨骨折等并發(fā)癥。

＜3＞:建立靜脈輸液通道;目的是為了給予必要的藥物和液體而建立可靠的靜脈通道。心臟驟停后皮下注射或肌肉注射藥物均不能湊效，又因周圍靜脈塌陷，靜脈穿刺難于成功，而在循環(huán)停頓情況下，從肢端靜脈注射藥物，難于匯入循環(huán)中心而發(fā)揮藥效，但此時(shí)上腔靜脈的血液未停止，故宜從上腔靜脈如頸外靜脈，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺插管給藥。

＜4＞:藥物的應(yīng)用:(a)給藥途徑:分為心內(nèi)，靜脈及氣管內(nèi)給藥3種途徑。心內(nèi)注射因可能引起氣胸，心肌損傷，心包填塞等，不宜作為首選，只有在靜脈通道和氣管插管未能建立的情況下作為應(yīng)急措施。目前認(rèn)為首選靜脈給藥，可避免上述缺點(diǎn)，只要使用恰當(dāng)，完全能達(dá)到有效的藥物濃度。其次是氣管內(nèi)給藥(限用腎上腺素，利多卡因，阿托品)，其優(yōu)點(diǎn)是不必通過緩慢的靜脈血流并稀釋，藥物注人后在小氣管內(nèi)暫時(shí)儲(chǔ)存，逐漸吸收和稀釋，但需要?jiǎng)┝勘褥o脈給藥量大2～2.5倍。

(b)不常規(guī)使用心臟三聯(lián)針，四聯(lián)針;(即腎上腺素，異丙腎上腺素，去甲腎上腺素，各1 mg。四聯(lián)在三聯(lián)基礎(chǔ)上加阿托品1 mg)。其理由是此幾種藥物均屬擬交感藥，藥物作用重復(fù)。若心腔內(nèi)注射，可引起心肌壞死或心內(nèi)膜下出血，心肌過度強(qiáng)烈收縮加劇心肌缺血，也易引起所謂“石頭心”。本組病例未進(jìn)行心內(nèi)注射。

(c)腎上腺素;是目前公認(rèn)的心肺復(fù)蘇的首選藥，特別是特性可增加主動(dòng)脈舒張壓，冠狀動(dòng)脈灌注壓和外周血管阻力，其可增強(qiáng)心肌收縮力與變時(shí)性效應(yīng)的功能，興奮心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，可直接興奮心臟高，低位起搏點(diǎn)，能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈而增加心肌供氧，其能使心跳停止的患者心臟復(fù)跳，使細(xì)小的室顫波變?yōu)榇执蟮氖翌澆ǎ黾与姄舫澋某晒β?，故其適用于任何類型的心臟驟停。常用量為1 mg靜脈注射，每隔3～5 min可重復(fù)1次。近年報(bào)道采用加倍遞增劑量或每次用5～10 mg靜脈注射，而獲得較好的心肺復(fù)蘇成功率。

(d)碳酸氫鈉:心臟驟停后，由于無氧代謝增加導(dǎo)致乳酸性和代謝性酸中毒，加上呼吸停止后的呼吸性酸中毒，使機(jī)體處于嚴(yán)重酸中毒狀態(tài)，可引起微血管痙攣，心肌收縮無力，室顫閾值降低，加劇腦水腫。故應(yīng)盡早靜脈注射或快速靜脈滴注NaHco3，一般先靜脈注射5%NaHco3100 ml，以后200 ml靜脈滴注，總量不超過300 ml。

(e)利多卡因:其具有降低心臟應(yīng)激性，對(duì)頑固性室顫和室性心律失常有效。常用量為50～100 mg，緩慢靜脈注射，必要時(shí)每隔5～10 min重復(fù)1次，湊效后改為靜脈滴注維持，一般每小時(shí)總量不超過400 mg。

(f)電擊除顫(電復(fù)律):非創(chuàng)傷性心跳驟停的原因是心室顫動(dòng)，對(duì)這些患者除顫時(shí)間的早晚是決定患者能否存活的關(guān)鍵［4］。本組的患者，成功2例的經(jīng)驗(yàn)就是對(duì)患者能夠盡早除顫。室顫發(fā)生后每延遲電除顫1 min，其病死率會(huì)增加7%～10%，遲到10 min后，除顫很難湊效。除顫的能量一般從200焦耳開始，無效時(shí)增至300焦耳，甚至360焦耳。如果一次電擊無效，可在1～3 min，后再以同樣或增大能量再次電擊。洋地黃中毒患者如需電擊除顫，宜用低能量，電擊前最好用苯妥英鈉或利多卡因。

(3)三期復(fù)蘇:心臟復(fù)蘇成功是心，肺，腦復(fù)蘇的關(guān)鍵。心臟復(fù)蘇成功后，腦復(fù)蘇也是非常關(guān)鍵的一步，防止腦水腫，阻斷再灌注損傷腦細(xì)胞功能恢復(fù)是腦復(fù)蘇重點(diǎn)［5］。頭置冰帽，滲透性利尿劑的應(yīng)用，提高了腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力，減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓后減少了氧自由基清除劑的消耗，抑制脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生，促進(jìn)了缺氧的神經(jīng)組織腦細(xì)胞臨床的修復(fù)，保護(hù)和改善了神經(jīng)系統(tǒng)功能，有效降低神經(jīng)系統(tǒng)病殘率。國(guó)內(nèi)作者應(yīng)用人工低溫術(shù)和高壓氧治療，配合一般支持療法，療效甚佳，措施越早越好。

2 結(jié)果

共對(duì)12例心臟驟停患者的救治，均實(shí)行心肺復(fù)蘇，電除顫10例，藥物除顫11例，氣管插管11例，高壓氧倉(cāng)治療2例，院外復(fù)蘇1例，院內(nèi)復(fù)蘇11例，死亡10例，搶救成功2例，腦死亡1例。

3 討論

SCD救治的關(guān)鍵:①院外的救治;②院內(nèi)的救治;③各種并發(fā)癥的防治，特別是腦死亡的防治是至關(guān)重要的。

3.1 院外的救治 強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)宣傳和教育第一現(xiàn)場(chǎng)及家庭急救措施的重要性，SCD的患者復(fù)蘇開始越早，存活率就越高，本組病例院外復(fù)蘇(CPR)1例，經(jīng)過院內(nèi)的后期治療，患者康復(fù)出院。

3.2 院內(nèi)的救治 SCD發(fā)生時(shí)是心臟射血功能的突然停止，其病理生理機(jī)制最常見為室性快速心律失常(室顫或室速)，其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD;較少見的為無脈性電活動(dòng)，心臟驟停發(fā)生后由于腦血流的突然中斷，10秒左右患者即可出現(xiàn)意識(shí)喪失，伴有局部或全身性抽搐。心臟驟停剛發(fā)生時(shí)腦中尚存少量含氧的血液，可短暫刺激呼吸中樞，出現(xiàn)呼吸斷續(xù)呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后停止。如經(jīng)及時(shí)搶救可獲存活，搶救成功的關(guān)鍵是盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇(CPR)和盡早進(jìn)行復(fù)律治療。當(dāng)患者意外發(fā)生意識(shí)喪失時(shí)，首先要判斷是否因心臟驟停引起的。如突發(fā)意識(shí)喪失，伴大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，特別是心音消失，呼吸停止，是心臟驟停的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。發(fā)現(xiàn)心臟驟停大多數(shù)伴有心律失常-心室顫動(dòng)，12組病例中1例進(jìn)院前已經(jīng)開放氣道，人工呼吸，胸外按壓，及時(shí)送到我院，為搶救成功贏得了時(shí)間。11例患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)，8例患者為室顫，及時(shí)的藥物除顫，同時(shí)配合電擊除顫復(fù)律，是最有效的方法。時(shí)間是治療心肺復(fù)蘇成功最重要的決定因素，每延遲除顫一分鐘，復(fù)蘇的成功率下降7% ～10%［7］。一旦心電監(jiān)護(hù)顯示心室顫動(dòng)，應(yīng)立即用150～300焦耳能量進(jìn)行直流電除顫，并連續(xù)胸外按壓和人工通氣，并同時(shí)給予血管加壓素腎上腺素和抗心律失常的藥物;(利多卡因，胺碘酮等)，在搶救過程中(CPR)期間，準(zhǔn)確快速勻速按壓(100次/min)，確保胸壁充分回彈，盡量縮短中斷胸外按壓時(shí)間，1個(gè)(CPR)循環(huán)按壓30次，人工呼吸2次，即30:2［8］。在搶救過程中，避免過度通氣，高級(jí)氣道建立后，應(yīng)不間斷連續(xù)胸外心臟按壓。同時(shí)應(yīng)及時(shí)氣管插管呼吸機(jī)通氣保障氧氣的供應(yīng)，為心腦復(fù)蘇創(chuàng)造了有利條件。

3.3 并發(fā)癥的防治 在(CPR)過程中，一定注意各個(gè)臟器的功能，防止(CPR)成功后臟器的衰竭。特別是腦衰竭，腦死亡的發(fā)生。在搶救過程中也是至關(guān)重要的。防止腦水腫，因腦乏氧腦缺血而引起腦細(xì)胞壞死，所以阻斷再灌注損傷進(jìn)行促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)是腦復(fù)蘇重點(diǎn)。

4 體會(huì)

①?gòu)?qiáng)調(diào)加強(qiáng)宣傳和教育第一現(xiàn)場(chǎng)及家庭急救措施的重要性;②各級(jí)醫(yī)務(wù)人員都要正確掌握急救技術(shù)知識(shí);③搶救SCD心肺復(fù)蘇需安照心血管急救指南流程進(jìn)行;④遵循正確的操作方法，胸外按壓時(shí)避免并發(fā)癥的發(fā)生;⑤確保復(fù)蘇后有效循環(huán)和呼吸維持，正確合理使用抗心律失常藥物，預(yù)防再次心臟驟停和治療并發(fā)癥;⑥腦復(fù)蘇治療，高壓氧治療對(duì)缺血缺氧性腦病有藥有不可取代的療效。

［1］張守榮，尹傳貴.新編冠心病防治.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:200.

［2］齊志偉，劉亞成，徐軍，等.急診患者死亡危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，(5):1608-1609.

［3］高揚(yáng)，同黎，齊海妮.心臟性猝死院外急救探討.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，(31):7669.

［4］潘云莉，劉忠劍.心臟顫動(dòng)患者15例臨床分析.中國(guó)臨床研究，2011，10，-893-02.

［5］楊坤，陳壽權(quán)，李辛平.心肺復(fù)蘇中腦損傷保護(hù)藥物的研究進(jìn)展.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，(3):331-333.

［6］劉衛(wèi)紅，徐永春，呂政.急性心肌梗死并急性左心衰竭心跳驟停20分鐘復(fù)蘇成功例報(bào)道.內(nèi)科急危重癥雜志，2010，(1):16-54.

［7］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2004，226.

［8］詹磊，何慶，周亞雄.胸外心臟按壓人員不同報(bào)數(shù)方式對(duì)心肺復(fù)蘇質(zhì)量的影響.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22(2):76.