夏志偉

近年來，肺結(jié)核發(fā)病除了在青少年群體中有高發(fā)病率，其癥狀較特殊，其病情遷延使得60～70歲的老年人亦呈發(fā)病高峰［1］。老年人生命過程中最明顯的改變是免疫功能衰退［2］，結(jié)核病的患病率與發(fā)病率高峰向老年人推移，但老年結(jié)核病與青壯年結(jié)核病的臨床特點有明顯的差異，已引起臨床的關(guān)注?，F(xiàn)就86例我院2008年1月至2010年1月收治的老年肺結(jié)核患者進(jìn)行分析并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院86例本組老年肺結(jié)核患者均屬2008年1月至2010年1月間收治的肺結(jié)核患者，男59例，女27例，年齡60～78歲，平均65.4歲;初治患者60例，復(fù)治患者26例。

1.2 臨床癥狀 有8.1%，主要癥狀為納差、乏力7例;有4.7%，健康體檢時發(fā)現(xiàn)無自覺癥狀4例;有75.6%，以氣促、咳痰、咳嗽為首發(fā)癥狀65例;有11.6%，首發(fā)癥狀為以胸痛、咯血10例。

1.3 實驗室檢查 血常規(guī)檢查:54例血沉增快;11例中性粒細(xì)胞正常者而白細(xì)胞總數(shù)增高，14例中性粒細(xì)胞數(shù)而白細(xì)胞總數(shù)正常增高者，41例中性粒細(xì)胞數(shù)及白細(xì)胞總數(shù)增高者，18例中性粒細(xì)胞及白細(xì)胞總數(shù)均正常。

1.4 X線表現(xiàn) 結(jié)核空洞:5例雙肺粟粒樣病灶;8例多肺野空洞，25例兩肺野空洞，12例單肺野空洞;胸膜炎:25例肺部炎性征象;7例胸膜粘連、增厚，9例滲出胸膜炎。結(jié)核浸潤病灶:32例多肺野浸潤，30例雙肺野浸潤，24例單肺野浸潤。

1.5 痰涂片陽性率 本組病例痰涂片抗酸桿菌陽性55例，占64%，明顯高于結(jié)核病患者30%的涂陽檢出率。

1.6 治療方法 加用潑尼松口服10～30 mg/d應(yīng)對胸腔積液的患者，并給予2HRZE/1OHRE方案，療程在40 d左右，癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量，給予胸穿抽液大遺及中等量胸腔積液的患者。采用2HRZE/4HR方案(E-乙胺丁醇、H-異煙肼、z-吡嗪酰胺、R-利福平)應(yīng)對初治肺結(jié)核，采用2HRZES/6HRE方案應(yīng)對復(fù)治肺結(jié)核:劑量及給藥方法:口服，1次/d，E 0.75 g，H 0.3 g，z 1.25 ～1.5 g，R 0.45 g。如患者末痰菌檢查治療至2個月仍陽性，則繼續(xù)期方案不變，延長1個月強化期。

2 結(jié)果

全部對癥及保肝、抗感染、抗結(jié)核等處理26例復(fù)治、60例初治的患者經(jīng)無死亡病例，2例丟失，5例治療依從性差，9例藥物不良反應(yīng)被迫中斷治療，70例(81.4%)治愈。

3 討論

我國結(jié)核病疫情非常嚴(yán)重，為全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一［3］。老年人隨著胸腺退化T淋巴細(xì)胞活性及增殖而降低，如腫瘤、營養(yǎng)不良、糖尿病等各種老年人伴發(fā)慢性病，再加上肺泡巨噬細(xì)胞吞噬、代謝活力作用下降、免疫屏障功能下降，這些有利于結(jié)核復(fù)燃［4］，且易引起免疫功能降低。

3.1 老年肺結(jié)核臨床癥狀不典型，缺乏特異性［5］對老年肺結(jié)核的診斷，因為部分患者易忽視，無自覺癥狀，一定要減少誤診，遲診，并全面、綜合分析。有報道因免疫功能低下，并發(fā)癥和合并癥多等因素使得老年初治肺結(jié)核合并糖尿病患者臨床癥狀不典型且復(fù)雜［6］，由于老年人常合并糖尿病等慢性疾病，且免疫力下降，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)及淋巴細(xì)胞功能低下，機體功能退行性變促使陳舊或隱匿的肺結(jié)核可能病灶復(fù)燃。

3.2 老年人肺結(jié)核的影像表現(xiàn)特征 ①支氣管播散因易發(fā)生多發(fā)性空洞而形成;②與中青年人的下葉的背段、上葉尖后段為典型好發(fā)部位明顯不同，老年人肺結(jié)核多為下肺的前部或基底段，無明確的好發(fā)部位，Ⅲ型肺結(jié)核為最多見的;③本組病例中，特別值得一提的是，并發(fā)癥多，可能與男性吸煙和從事重體力勞動的人數(shù)相對較多有關(guān)，結(jié)核矽肺和合并肺癌的病例均為男性;④復(fù)治者以纖維硬結(jié)型為主，初治患者以浸潤滲出型為主［7］。病變形態(tài)多樣，多個肺葉受累，病變范圍廣泛，多種病理改變所形成的不同影像學(xué)表現(xiàn)同時存在。

3.3 老年肺結(jié)核痰菌陽性率高 現(xiàn)在60歲以上的老年人群的幼年及青少年期正處于結(jié)核病流行時期，由于當(dāng)時醫(yī)療條件有限，部分患者既往未得到及時、正規(guī)、合理的治療，雖然病情得到了控制，但未治愈，到了老年，免疫功能衰退而復(fù)發(fā)。

根據(jù)特點，老年肺部感染患者常規(guī)抗感染治療無效或療效差，既往有肺結(jié)核病史者，必要時診斷性抗結(jié)核治療，有條件者及時刷檢及行纖支鏡檢查，提高診斷率，應(yīng)反復(fù)多次血沉、痰抗酸桿菌等檢查，應(yīng)高度警惕肺結(jié)核復(fù)發(fā)。

綜上所述，老年人肺結(jié)核根據(jù)特點CT尤其是HRCT可作為重要的補充手段，而胸部X線平片是肺結(jié)核首選的影像學(xué)檢查方法。老年肺結(jié)核患者病變廣泛而且嚴(yán)重，痰菌陽性率高，結(jié)核病不僅嚴(yán)重危害老年人的身體健康，而且很可能成為家庭或社會的重要傳染源，隨著日趨明顯世界人口老齡化，社會文明的進(jìn)步，重視老年肺結(jié)核具有重要的現(xiàn)實意義。

［1］梁玉慶.2108例肺結(jié)核病人登記情況分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(1):71-77.

［2］馬瑪.結(jié)核病.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:473.

［3］World health organization anti-tuberculosis drug resistance in the world Report NO.2 prevalence and trends.Geneva:WHO.2000.

［4］馬瑪，朱莉貞，潘毓萱.結(jié)核病.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:471-479.

［5］何國鈞，肖利平.肺結(jié)核病診斷進(jìn)展.中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，24(8):455-457.

［6］樊國平.老年初治肺結(jié)核并糖尿病66例臨床分析.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2008，27(20):10.

［7］張友強.老年人肺結(jié)核的X線特征.中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2007，4(4):320.