胡軍紅 李玲 田洪驗(yàn)

目前常采用的人工流產(chǎn)方法是清宮術(shù)，清宮術(shù)常采用的是負(fù)壓吸刮術(shù)。對(duì)于困難人工流產(chǎn)，如子宮過(guò)度屈曲、子宮畸形、剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮、子宮肌瘤等情況，常規(guī)人流術(shù)由于在盲視下憑術(shù)者經(jīng)驗(yàn)操作，手術(shù)的成功存在很大的主觀性，易發(fā)生子宮穿孔、漏吸、刮宮不全等并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作，定位準(zhǔn)確，方法簡(jiǎn)單，成功率高。本文對(duì)筆者所在科108例超聲引導(dǎo)下困難人工流產(chǎn)術(shù)方法與效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2011年1月-2012年4月門診確診的早孕患者，要求終止妊娠并符合困難人工流產(chǎn)入選標(biāo)準(zhǔn)孕婦108例，年齡20～46歲，孕周5～10周。

1.2 方法 使用Logiq Book型號(hào)超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3～5 MHz。(1)術(shù)前經(jīng)腹或經(jīng)陰道檢查子宮及雙附件，在子宮范圍內(nèi)做縱切、橫切、斜切等斷面，觀察妊娠囊位置，卵黃囊及胎芽、原始心管搏動(dòng)，確定孕周，同時(shí)注意子宮位置、形態(tài)、有無(wú)過(guò)度屈曲，子宮壁有無(wú)腫物等合并情況。(2)術(shù)前常規(guī)血液常規(guī)、凝血功能檢查正常，無(wú)手術(shù)禁忌。(3)超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)清宮，適度充盈膀胱，無(wú)尿者可膀胱內(nèi)注入生理鹽水300～500 ml，待能顯示大部分子宮后，確定子宮位置、形態(tài)，有無(wú)過(guò)度屈曲及合并情況，明確妊娠囊位置，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、鋪巾，置入陰道窺器暴露宮頸，指示操作者的探針與手術(shù)器械進(jìn)入方向與深度，到達(dá)孕囊位置后，使用負(fù)壓吸刮術(shù)清宮。在清宮過(guò)程中探頭始終置于恥骨聯(lián)合上方實(shí)時(shí)觀察清宮過(guò)程，并在術(shù)后評(píng)估清宮術(shù)是否徹底。

2 結(jié)果

108例患者均使用負(fù)壓吸刮術(shù)清宮，引導(dǎo)下一次清宮成功105例(97.22%，105/108)，僅3例需行再次清宮術(shù)，此3例患者中，2例子宮過(guò)度后傾后屈，1例為合并子宮腺肌癥。無(wú)子宮穿孔。

2.1 早孕分布情況 108例中子宮過(guò)度前傾前屈12例，過(guò)度后傾后屈17例，孕囊過(guò)小(最大徑線小于10 mm)9例，子宮畸形14例(縱隔子宮8例，雙角子宮5例，雙子宮1例)，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮18例，哺乳期子宮6例，合并子宮肌瘤21例，子宮腺肌癥5例，帶器妊娠6例，其中3例節(jié)育器位于宮腔，位置偏于一側(cè)，3例節(jié)育器下移至宮頸內(nèi)口。

2.2 清宮術(shù)所用時(shí)間 僅統(tǒng)計(jì)操作者的探針與手術(shù)器械進(jìn)入到達(dá)孕囊位置后，使用負(fù)壓吸刮術(shù)清宮過(guò)程，時(shí)間為4～15 min，平均(8.1±3.5)min，合并子宮畸形、子宮過(guò)度后傾后屈者所用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，重復(fù)操作次數(shù)較多。

2.3 清宮術(shù)后宮腔內(nèi)情況 清宮后注意轉(zhuǎn)變探頭及手法，從縱切面、橫切面及斜切面等全面掃查，觀察宮腔內(nèi)情況。清宮成功后，前位子宮術(shù)后表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜線連續(xù)、清晰，呈線樣高回聲，彩色多普勒未見血流信號(hào)分布；后位子宮患者，術(shù)后子宮內(nèi)膜變薄模糊、顯示呈低回聲線或?qū)m腔內(nèi)見裂隙樣積液，彩色多普勒未見血流信號(hào)分布或可見內(nèi)膜邊緣點(diǎn)狀血流信號(hào)分布。清宮不完全需再次清宮時(shí)，表現(xiàn)為內(nèi)膜局部較厚，回聲較高，彩色多普勒可見豐富血流信號(hào)分布。

3 討論

清宮術(shù)是婦產(chǎn)科常用的一種診療方法，如終止計(jì)劃外妊娠、處理不完全流產(chǎn)、處理病理性妊娠等[1]。但臨床操作過(guò)程中，因異常因素引起的困難人工流產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后會(huì)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如進(jìn)宮腔困難、漏吸、吸宮不全、子宮穿孔等。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)技術(shù)定位準(zhǔn)確，方法簡(jiǎn)單，成功率高，不失為一種安全、有效、實(shí)用的方法[2]。本次結(jié)果表明，超聲直視下清宮直觀顯子宮位置、形態(tài)、有無(wú)過(guò)度屈曲、子宮壁有無(wú)腫物及孕囊在宮腔的位置等，大大提高了困難人工流產(chǎn)的成功率，本組達(dá)97.22%，并且術(shù)后并發(fā)癥少，減輕患者的不適及痛苦，與其他學(xué)者報(bào)道一致[3]。

在困難清宮術(shù)中，首先，子宮畸形合并妊娠是超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)的絕對(duì)指征，超聲可以清晰顯示子宮形態(tài)、位置，宮腔內(nèi)膜的數(shù)目、孕囊的具體位置，指引操作者的手術(shù)器械進(jìn)入方向與深度，準(zhǔn)確到達(dá)孕囊位置。本組子宮畸形合并妊娠中縱隔子宮8例，其中部分性縱隔子宮5例，完全性縱隔子宮3例，雙角子宮5例，雙子宮1例，均在超聲引導(dǎo)下清宮成功。

其次，子宮肌瘤或子宮腺肌癥患者合并妊娠時(shí)，子宮體積多增大明顯，容易漏吸，重復(fù)操作次數(shù)增多，部分肌瘤壓迫宮腔，導(dǎo)致探針進(jìn)宮困難，操作難度大，清宮時(shí)間明顯延長(zhǎng)。本組3例首次超聲引導(dǎo)下清宮失敗者1例為子宮腺肌癥患者。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮合并妊娠時(shí)，瘢痕處肌層較薄，收縮性欠佳，如同時(shí)合并子宮過(guò)度屈曲時(shí)，探針及手術(shù)器械的進(jìn)宮角度極易損傷瘢痕處，造成子宮穿孔、出血或進(jìn)宮困難；哺乳期子宮合并妊娠時(shí)，肌層血流豐富、肌層變軟易穿孔，操作需輕柔，有目的性，避免損傷子宮，本組無(wú)此并發(fā)癥。

對(duì)于帶器妊娠患者，應(yīng)用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)，較好的判斷節(jié)育器位置、形態(tài)以及是否嵌頓等，明確孕囊與宮內(nèi)節(jié)育器的位置關(guān)系，先進(jìn)行宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)，再進(jìn)行清宮術(shù)，提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性，減少出血，避免盲目性。孕囊較小時(shí)，正確引導(dǎo)操作者的手術(shù)器械到達(dá)孕囊位置后，再負(fù)壓吸刮清宮，效果較理想，避免漏吸。子宮過(guò)度屈曲合并妊娠時(shí)，常規(guī)清宮術(shù)由于角度往往進(jìn)宮困難或吸宮不全，超聲引導(dǎo)后可指引探針與手術(shù)器械方向，必要時(shí)腹部加壓、改變體位等，提高成功率，本組均一次清宮成功。

對(duì)于清宮術(shù)后評(píng)價(jià)，前位子宮患者術(shù)后聲像圖比較容易，子宮內(nèi)膜線清晰呈線樣高回聲時(shí)即可停止負(fù)壓吸引，這降低了過(guò)度吸宮的可能，減少了對(duì)子宮內(nèi)膜不必要的損傷；但對(duì)嚴(yán)重后傾子宮困難一些，聲像圖可見宮體向后屈曲，宮頸高于宮體，看不清宮腔線，宮腔內(nèi)容易積液，易漏診宮底部殘留物，且后位子宮宮腔內(nèi)殘留物不易外排；結(jié)合血流信號(hào)分布情況可對(duì)清宮是否完全提供幫助，清宮成功時(shí)，宮腔內(nèi)多無(wú)血流信號(hào)，而宮腔內(nèi)有殘留時(shí)，可見豐富血流信號(hào)。本組3例首次超聲引導(dǎo)下清宮失敗者2例為后位子宮患者。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)可以全面了解子宮形態(tài)、大小、孕囊位置以及合并子宮肌瘤、宮內(nèi)節(jié)育器等信息，減少了宮內(nèi)操作的盲目性，操作時(shí)間短，方法簡(jiǎn)單，成功率高，減輕了患者痛苦，保證了手術(shù)質(zhì)量，提高了手術(shù)操作的正確性和安全性[4]。因此，超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)在臨床上可以推廣應(yīng)用。

[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:23.

[2] 李秋敏，王瑜.超導(dǎo)可視加充盈膀胱在早孕人流術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2010，19(5)：396-398.

[3] 林友光，陳少妮.超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)清宮術(shù)在臨床上的應(yīng)用價(jià)值[J].河北醫(yī)學(xué)，2009，15(11)：1282-1284.

[4] 陳妍，陳楊，譚進(jìn)成.全程超導(dǎo)可視無(wú)痛人流臨床應(yīng)用療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)，2010，30(5)：78.