魏澎濤 張寒 霍慶祥 韓興濤

隨著輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的普及，越來越多的醫(yī)療單位擁有輸尿管鏡及腎筋膜擴張器這些設(shè)備。腎筋膜擴張器在泌尿外科主要應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中建立工作通道。除此之外，筆者所在科還利用鈥激光聯(lián)合腎筋膜擴張器治療男性尿道狹窄，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例均為男性，年齡22～68歲，致病原因：骨盆骨折10例；騎跨傷15例；TURP術(shù)后6例；反復尿道炎2例。尿道造影示球部尿道狹窄12例，膜部尿道狹窄21例。2例已作恥骨上膀胱造瘺，2例入院時完全不能排尿，7例呈滴瀝狀。所有病例術(shù)前均行排泄尿道造影和逆行尿道造影。33例術(shù)前最大尿流率為1.3～7.6 ml/s，平均（4.5±2.9）ml/s。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬脊膜外腔麻醉，取截石位。先用F8/9.8輸尿管硬鏡在灌注泵灌注下進鏡，找到狹窄尿道部小孔，將斑馬導絲通過狹窄部置入膀胱。對閉鎖者以金屬探條自膀胱造瘺口插入并進入后尿道，輕輕擺動，引導鈥激光進行輕微切割，打通尿道使之能通過斑馬導絲。循導絲依次使用F8～F22腎筋膜擴張器擴張狹窄尿道。筋膜擴張器沿導絲邊前行邊旋轉(zhuǎn)，勿使用暴力，擴張器頭端抵達狹窄段時稍有阻滯感，稍頂住狹窄處捻動筋膜擴張器慢慢前進，進入膀胱后稍有落空感。狹窄處如有較多瘢痕組織時，使用鈥激光修整，使狹窄處能順暢通過F18～F22尿道探子。術(shù)后常規(guī)留置F18～F22導尿管，1個月后拔除導尿管再定時擴張尿道。

2 結(jié)果

全部病例拔除尿管后排尿癥狀較治療前明顯改善，均可正常排尿，尿線正?；蚪咏?，例患者術(shù)后均進行尿道擴張，最長者1年，最短者6個月，上述患者行尿道擴張時均可順利通過F18尿道探子，術(shù)后尿道擴張期間，患者排尿通暢，無尿失禁，無反復尿道感染。

3 討論

腎筋膜擴張器是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中用來建立通道的器械，后人們發(fā)現(xiàn)腎筋膜擴張器可將輸尿管鏡建立的手術(shù)通道逐級擴張，以達到拓寬通道的目的，近年來在臨床上進一步擴大了其應(yīng)用的范圍。

臨床上傳統(tǒng)的尿道擴張術(shù)是應(yīng)用尿道探子進行擴張術(shù)[1]，因不能具體的了解狹窄的部位及程度，故具有很大的盲目性，容易形成假道或損傷直腸，或者是尿道探子難以通過狹窄部位而導致尿道擴張失敗。特別對于尿道閉鎖患者，其治療一直以來都是臨床上的難題[2]。但是傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，如易引起勃起功能障礙、尿失禁等。若行尿道鏡下尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)，雖然也能取得比較好的效果，但其對于處理復雜性尿道狹窄或尿道閉鎖的患者，往往很難通過尿道的狹窄段，無法將輸尿管導管或斑馬導絲置入膀胱，難以進行內(nèi)切開。手術(shù)過程中能夠?qū)⒛虻来蛲?，并順利置入斑馬導絲是手術(shù)成功的前提，因腎筋膜擴張器有可彎曲性、柔韌性、前端細小且有通道等優(yōu)勢，可以在斑馬導絲引導下進行擴張，避免傳統(tǒng)金屬擴張器盲目擴張，減少了假道形成直腸損傷，擴張后可以擴張鞘為通道，用鈥激光切割瘢痕組織，從而減少復發(fā)和后期的尿道擴張次數(shù)。目前，鈥激光聯(lián)合腎筋膜擴張器已成為治療創(chuàng)傷性尿道狹窄或閉鎖的主要方法[3]。輸尿管鏡直視下鈥激光內(nèi)切開尿道狹窄段纖維瘢痕聯(lián)合用腎筋膜擴張器進行尿道擴張，其優(yōu)點在于：（1）輸尿管鏡較尿道鏡周徑小，更接近狹窄部位，有利于手術(shù)進行[4]。（2）置入斑馬導絲作為引導，可避免尿道擴張時醫(yī)源性損傷形成假道。（3）腎筋膜擴張器之地較柔軟，具有可彎曲性，用其進行尿道擴張較易通過位于恥骨下彎的球、膜部尿道，相對安全。對于間斷尿道擴張的周期，大家主張不同。Roosen經(jīng)研究認為尿道內(nèi)切開術(shù)后50%的尿道再狹窄發(fā)生于術(shù)后6個月。Steenkamp認為術(shù)后6個月發(fā)生再狹窄的幾率最高，而12個月后再狹窄的幾率顯著下降。尿道擴張后需要根據(jù)患者尿道狹窄的長度和程度確定隨訪周期及隨訪時限。本組33例患者尿道擴張后均留置適宜周徑導尿管，留置時間2周～1個月，拔除尿管后分別間斷行尿道擴張2～12個月。輸尿管硬鏡配合腎筋膜擴張器聯(lián)合鈥激光治療尿道狹窄，兼具了尿道擴張及尿道內(nèi)切開兩種治療方法的優(yōu)點，具有損傷小、安全、效果好、并發(fā)癥少、可重復應(yīng)用及狹窄復發(fā)率低，操作簡便等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

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