● 常小榮 劉 密 王 超 黃 潔 婁必丹 劉未艾

《針灸學(xué)》是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床課程，特別是在《針灸學(xué)治療篇》傳統(tǒng)教學(xué)中，單純的理論講解比較枯燥，學(xué)生上課的積極性往往不高，興趣不濃，注意力很難集中，學(xué)習(xí)效果不佳。僅憑教師的單純講授難以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和對(duì)深?yuàn)W中醫(yī)理論的理解能力。關(guān)于針灸治病的選穴配伍、補(bǔ)瀉手法的運(yùn)用，非實(shí)踐不能領(lǐng)會(huì)其奧妙。針對(duì)這些問題，我們對(duì)《針灸學(xué)治療篇》教學(xué)過程中的教學(xué)方法進(jìn)行了植入案例式教學(xué)法的改革，可以縮小理論與實(shí)踐之間的差距，從而彌補(bǔ)學(xué)生臨床實(shí)踐不足的缺陷。

1 案例式教學(xué)法的概念

案例教學(xué)法是指以案例作為教學(xué)材料，結(jié)合教學(xué)主題，通過討論、問答等師生互動(dòng)的教學(xué)過程，讓學(xué)生了解與教學(xué)主題相關(guān)的概念或理論，并培養(yǎng)學(xué)生高層次能力的教學(xué)方法［1］。案例式教學(xué)法起源于十九世紀(jì)二十年代［1］。但直到1990年以后，國內(nèi)教育界才開始探究案例教學(xué)法并獲得了迅速的發(fā)展。案例教學(xué)將長期以來習(xí)慣的“被動(dòng)學(xué)習(xí)”過程變成一個(gè)“主動(dòng)學(xué)習(xí)”過程，要求學(xué)生圍繞案例進(jìn)行思考、分析、歸納、推理，并通過課堂討論學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)知識(shí)內(nèi)容，有助于加深、鞏固對(duì)學(xué)過知識(shí)的理解，可提高學(xué)生的自學(xué)能力、思考能力、記憶能力、創(chuàng)新能力、語言表達(dá)能力，并培養(yǎng)他們的形象思維、擴(kuò)大知識(shí)面［2］。

2 案例式教學(xué)法中案例的選擇以及案例的分析

案例的來源我們主要有以下途徑:古代名家針灸醫(yī)案、近現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案以及當(dāng)代名中醫(yī)典型醫(yī)案。所有醫(yī)案均從公開出版的書籍中選取，均為前人臨床實(shí)踐的精華，具有較強(qiáng)的借鑒意義。案例的選取原則:首先我們要強(qiáng)調(diào)①案例的真實(shí)性。只有真實(shí)可靠的病案才能在今后的醫(yī)療實(shí)踐中得到重復(fù)，對(duì)提高學(xué)生的動(dòng)手能力具有實(shí)際意義。真實(shí)的案例可來源于經(jīng)典醫(yī)籍或教師的臨床實(shí)踐，也可來源于學(xué)生的親身體會(huì)，如腕踝扭傷、急性咽炎或月經(jīng)不調(diào)等。②案例的典型性。只有典型的案例才能在今后的醫(yī)療實(shí)踐中得到重復(fù)，對(duì)提高學(xué)生的動(dòng)手能力具有實(shí)際意義。目前的針灸治療篇教學(xué)，教師較多運(yùn)用自身臨證的具體案例、或者所見案例，大多較為隨意，不具有典型性，這樣容易以偏蓋全。③案例的難易程度。病案的難易程度是根據(jù)學(xué)生的層次及教學(xué)內(nèi)容進(jìn)度所決定。隨著教學(xué)內(nèi)容的深入和學(xué)生分析能力的提高，可在基本病變的基礎(chǔ)上增加一些兼癥的治療或運(yùn)用多種刺灸方法綜合治療，原則上講是先易后難，循序漸進(jìn)。④案例的可操作性。臨床病案一旦被選作教學(xué)案例，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)募庸?，如補(bǔ)充關(guān)鍵性的內(nèi)容如必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，防止因病案提供內(nèi)容的不足影響學(xué)生的辨證思路。我們?cè)谶x取案例時(shí)反復(fù)比較，從眾多醫(yī)案中篩選出最具有代表性的案例如下:

案例1 張沛霖醫(yī)案:面神經(jīng)炎屬風(fēng)寒型面癱，早、中期治療以祛風(fēng)解表為主，后期治療兼以補(bǔ)中益氣、扶正固本。

李某，女，20歲。2006年1月7日初診。左側(cè)口眼歪斜4天。初診:4天前感冒發(fā)熱后面頰腫脹，繼而出現(xiàn)左眼閉合不全，流淚?，F(xiàn)癥:左面頰腫脹左眼裂變寬，閉合不全，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向右側(cè)，無發(fā)熱，無頭痛、頭暈，無肢體麻木。查體:左面頰腫脹，左眼閉合不全，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向右側(cè)。舌淡紅，苔薄白，脈浮。診斷為:風(fēng)寒型面癱(面神經(jīng)炎)。

分析:本病為風(fēng)邪痹阻面絡(luò)，氣血不能濡養(yǎng)面部經(jīng)筋，經(jīng)筋縱緩不收而發(fā)口眼歪斜。治法:祛風(fēng)解表，疏通面絡(luò)。處方:完骨、翳風(fēng)、風(fēng)池、養(yǎng)老、合谷。行提插瀉法，隔日1次，每次留針20分鐘，連針5次。囑:避風(fēng)寒，面部保暖，忌食辛辣油膩之品。復(fù)診:針灸治療5次后，口眼歪斜癥狀減輕，脈細(xì)。辨證論治:外邪侵?jǐn)_脈絡(luò)，面部經(jīng)脈失于濡養(yǎng)。治以祛風(fēng)通絡(luò)，濡養(yǎng)面部經(jīng)脈。處方:完骨、翳風(fēng)、風(fēng)池、陽池、足三里。足三里行提插補(bǔ)法，其余穴均行提插瀉法，隔日1次，每次留針20分鐘，連針5次。癥狀基本消失，療效顯著。

按 本案為風(fēng)寒型面癱，早、中期治療以祛風(fēng)解表為主，疏通面絡(luò)為次;后期治療則注重患者正氣的恢復(fù)，兼以補(bǔ)中益氣。治療以少陽經(jīng)穴位為主，取翳風(fēng)、風(fēng)池等穴祛風(fēng)效果較好。完骨、風(fēng)池、養(yǎng)老有祛風(fēng)通絡(luò)止痛的作用，翳風(fēng)舒筋通絡(luò)，祛風(fēng)寒之邪，合谷解表。復(fù)診時(shí)加足三里補(bǔ)中益氣、扶正固本。

案例2 程莘農(nóng)醫(yī)案:中風(fēng)屬肝陽上亢者治以通經(jīng)活絡(luò)，熄風(fēng)化痰，可獲佳效。

孟某，男，74歲。1989年 12月18日初診。左側(cè)上下肢癱瘓不用4天。初診:于本月14日，無誘因突見左側(cè)肢體偏廢，不能活動(dòng)，急送至北京宣武醫(yī)院，診斷為“腦動(dòng)脈硬化腦血栓形成”。給予丹參、地巴唑、蘆丁等藥物治療，左下肢稍能動(dòng)彈。患病后第4日，患者由家屬送入我門診進(jìn)行治療?，F(xiàn)癥:神志清楚，嗜睡，左側(cè)半身不遂，言語可，不見口眼歪斜。查體:舌紅、苔白中黑;脈旋滑。診為:中風(fēng)肝陽上亢型(腦動(dòng)脈硬化腦血栓形成)。治法:通經(jīng)活絡(luò)，熄風(fēng)化痰。處方:百會(huì)、中脘(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)、合谷(左側(cè))、肩鍝、曲池、八邪、環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘。手法:平補(bǔ)平瀉。復(fù)診:治療12次后，左側(cè)上下肢逐感有力，稍能步履。患者急性期已過，辨證以肝腎陰虛為主。前方去中脘、內(nèi)關(guān)，加雙側(cè)太溪、太沖以瀉肝補(bǔ)脾。三診:治療30次以后，基本痊愈。

按 患者年逾古稀，氣陰已虧，肝腎不足，則易生內(nèi)風(fēng)。腎主水。肝主筋，水不涵木，木少滋榮，筋失濡養(yǎng)，故見舌質(zhì)紅，左側(cè)肢體偏廢不用，證屬中風(fēng)輕證(中經(jīng)絡(luò))。患者余無所苦，但嗜睡，鼾起，脈旋大，苔白中厚(見黑，當(dāng)與平素吸煙有關(guān);或黑而干燥，當(dāng)是陰虛內(nèi)熱，腑氣不行;或黑而潤滑，當(dāng)是腎虛水泛，痰濕所致)，又需慮及痰濕阻絡(luò)，防其痰壅閉竅神昏、深入臟腑。中風(fēng)發(fā)病急，其病為本虛而標(biāo)實(shí)，“急則治其標(biāo)”，故取百會(huì)平肝熄風(fēng)(足厥陰肝經(jīng)脈上循巔頂);取中脘(胃募穴、腑之會(huì)穴)、內(nèi)關(guān)(手厥陰絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴，通于陰維)和胃化痰，清心寧神，亦防其痰壅閉竅神昏之虞;取肩髃、曲池、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘、足三里通經(jīng)絡(luò)，調(diào)氣血。急性期過后，以瀉肝火補(bǔ)腎陰為主，加雙側(cè)太溪、太沖，去中脘、內(nèi)關(guān)。本案特點(diǎn):分期清楚，選穴得當(dāng)，故顯效較速。

3 案例式教學(xué)法的教學(xué)形式探討

關(guān)于案例式教學(xué)法在教學(xué)中到底采用什么樣的教學(xué)形式，我們經(jīng)過長期的教學(xué)實(shí)踐認(rèn)為主要有以下形式:①教師分析為主:在教學(xué)初期，由于學(xué)生掌握的針灸臨床基礎(chǔ)知識(shí)較少，此時(shí)的案例選取相對(duì)簡(jiǎn)單形象，采用的方法也是以老師講授為主。其效果就是在老師講解的過程中，讓學(xué)生逐步了解病案的分析方法。②學(xué)生討論為主:在學(xué)生掌握一定針灸臨床基礎(chǔ)知識(shí)后，案例教學(xué)的方式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生討論為主的學(xué)習(xí)方式。首先由教師把病案拋出，然后以學(xué)生為主體進(jìn)行討論，得出初步結(jié)論，然后老師再進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和講解。通過讓學(xué)生將自己的處方與名家處方對(duì)比來體會(huì)其配穴思路。這是一個(gè)師生共同參與的過程。③網(wǎng)絡(luò)討論與答疑為主:課后教師選取1～2個(gè)相關(guān)案例上傳至教學(xué)網(wǎng)作為課后習(xí)題，學(xué)生獨(dú)立網(wǎng)上答題后，教師給予點(diǎn)評(píng)答疑。

我們?cè)诙嗄甑尼樉膶W(xué)治療篇教學(xué)中，靈活運(yùn)用案例教學(xué)法，取得了較好的教學(xué)效果。案例教學(xué)法能教給學(xué)生分析問題和解決問題的方法，幫助學(xué)生提高分析問題和解決問題的能力。在針灸學(xué)教學(xué)中實(shí)施案例教學(xué)法，不僅可以鍛煉學(xué)生運(yùn)用已學(xué)的中醫(yī)基礎(chǔ)等知識(shí)提升分析問題和解決問題的能力，還可以鍛煉學(xué)生運(yùn)用針灸知識(shí)診療疾病的能力，為學(xué)生臨床實(shí)習(xí)和畢業(yè)后盡快適應(yīng)針灸臨床工作崗位打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

［1］鄒麗敏.案例教學(xué)的教育價(jià)值及教學(xué)流程探討［J］.無錫教育學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，24(2):39－41.

［2］丁 矢，李雪蘭，張艷平.情景教學(xué)的病理學(xué)學(xué)習(xí)效果分析［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2008，26(8):116－117.