● 張 珂 王麗歌 崔應(yīng)珉

冠心病又稱缺血性心臟病，是危害人類健康的最主要疾病之一，男性多于40～60歲之間，女性多于絕經(jīng)期前后出現(xiàn)癥狀。崔應(yīng)珉導(dǎo)師從醫(yī)近30年，在治療冠心病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將導(dǎo)師治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 重經(jīng)典，抓病機(jī)，審標(biāo)本

冠心病以胸悶、胸痛、心慌、氣短為主要癥狀，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”、“心悸”等范疇。其發(fā)病多由寒邪侵襲、情志失調(diào)、飲食失節(jié)和過度勞累引起，其中寒邪侵襲最易誘發(fā)冠心病的發(fā)作，如《素問·調(diào)經(jīng)論》云:“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通?！薄端貑枴っ}要精微論》云:“夫脈者，血之府也，澀則心痛?！薄栋Y因脈治·胸痛論》云:“內(nèi)傷胸痛之因，七情六欲，動(dòng)其心火，刑及肺金;或怫郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結(jié);或過飲辛熱，傷其上焦，則血積于內(nèi)，而悶閉胸痛矣?！惫谛牟〔∥辉谛模c肺、脾、腎密切相關(guān)。《金匱要略》首先提出胸痹這一病名，認(rèn)為其病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，即心陽(yáng)虛弱，陰寒之邪上乘，邪正相搏，心陽(yáng)、心氣虛衰為胸痹發(fā)病的根本，陰邪上乘為胸痹發(fā)病的必要因素。后世醫(yī)家對(duì)胸痹有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，提出了心脈瘀阻為胸痹的基本病機(jī)特點(diǎn)。

崔應(yīng)珉導(dǎo)師認(rèn)為胸痹的病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣血陰陽(yáng)的虧虛，標(biāo)實(shí)為瘀血、痰濁、氣滯、寒邪互相交結(jié)為患。心氣、心陽(yáng)的不足為冠心病發(fā)病的根本，心血瘀阻、痰濁阻滯、寒邪凝滯、氣機(jī)阻滯引起心脈的痹阻為冠心病發(fā)病的必要因素。

2 辨舌脈，祛痰瘀，調(diào)陰陽(yáng)

“心開竅于舌”，“心主血脈”，崔應(yīng)珉導(dǎo)師認(rèn)為舌象、脈象為冠心病的辨證要點(diǎn)。若舌苔白厚，多見于痰濕阻滯，當(dāng)燥濕化痰;若苔黃厚，為濕郁化熱，當(dāng)清熱化痰;若舌體胖大，則脾氣虛弱，當(dāng)健脾益氣;若舌質(zhì)紫，為瘀血阻滯心脈，當(dāng)活血化瘀;若舌苔少或花剝多見于氣陰兩虛，當(dāng)補(bǔ)氣養(yǎng)陰。脈搏應(yīng)指有力為實(shí)證，當(dāng)以祛邪為主，若脈弦滑，為痰濁阻滯;脈弱應(yīng)指無力，為心陽(yáng)、心氣不足，心陽(yáng)鼓動(dòng)無力，當(dāng)以補(bǔ)心氣、通心陽(yáng)為主;脈沉澀為有痰濁或瘀血阻滯心脈，此時(shí)應(yīng)祛痰濁、化瘀血、溫心陽(yáng)、補(bǔ)心氣;脈細(xì)或兼數(shù)為心陰不足，當(dāng)養(yǎng)心陰、清虛熱。

崔應(yīng)珉導(dǎo)師根據(jù)冠心病多氣血陰陽(yáng)的虧虛，瘀血、痰濁互相交結(jié)為患的病理特點(diǎn)，常用生曬參、生黃芪、桂枝、制附子益心氣溫心陽(yáng);西洋參、麥冬、五味子、生地補(bǔ)氣養(yǎng)陰;丹參、郁金、桃仁、紅花、茜草、當(dāng)歸、川芎、三七、生水蛭通血脈;全瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、石菖蒲、黃連、竹茹、旋覆花、茯苓、杏仁、薏苡仁化痰濁、清濕熱。導(dǎo)師善用生水蛭、三七兩藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》云水蛭“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚”，生水蛭活血力強(qiáng)，能通血脈，臨床上常用6～9g，因其活血力大，有破血傷氣之嫌，多伍以生黃芪、生曬參以固護(hù)心氣，使心脈得通，心氣得養(yǎng)，則胸痹自除。三七可活血止血，有活血而不傷血、止血而不留瘀的特點(diǎn)，多用10g與它藥同煎。

臨床上根據(jù)舌象、脈象及伴隨癥狀，一般將冠心病分為痰濕阻滯證、血脈瘀阻證、心脾兩虛證、心腎陽(yáng)虛證、氣陰兩虛證五種證型。①痰濕阻滯證:選用黃連溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯?！皾袷t陽(yáng)微”，若見乏力、短氣懶言、脈沉弱，可加桂枝、甘草、龍骨、牡蠣、黃芪、人參等，以補(bǔ)心氣、溫心陽(yáng)。②血脈瘀阻證:選用血府逐瘀湯加減。此時(shí)瘀血較重，多加用生水蛭、三七、茜草以活血化瘀;生黃芪、生曬參補(bǔ)心氣;若見胸前刺痛，多加用失笑散。③心脾兩虛證:選用歸脾湯。若舌質(zhì)紫，加丹參、郁金、三七等以活血化瘀;若見頭身困重、納呆、舌苔白稍厚，加茯苓、杏仁、薏苡仁、旋覆花以化濕濁。④心腎陽(yáng)虛證:選用真武湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。若見口唇紫紺、舌質(zhì)青紫，多加用三七、生水蛭以活血化瘀。⑤氣陰兩虛證:選用生脈飲合五參湯加減。若此時(shí)心慌較重，脈細(xì)數(shù)，可選用炙甘草湯加減。

心慌為冠心病主要癥狀之一，在辨證的基礎(chǔ)上，加用現(xiàn)代研究有抗心律不齊作用的中藥，如茶樹根、苦參、生地、山萸肉等。其中茶樹根味苦性涼，可以用于各種類型的心律失常;苦參味苦性寒，單用可治療痰濕阻滯心脈引起的心悸，與沙參、玄參、丹參、生曬參合用，即為《千金翼方》中的五參湯，可用于治療氣陰兩虛型心悸;生地味甘性寒，可用于陰虛有熱引起的心悸;山萸肉其性酸斂，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出“萸肉得木氣最厚，酸斂之中大具條暢之性，故善于治脫，尤善于開痹也”。

3 節(jié)飲食，慎起居，防復(fù)發(fā)

根據(jù)冠心病的誘發(fā)因素，冠心病患者應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①飲食清淡，少食膏粱厚味?！秲?nèi)經(jīng)》云:“食氣入胃，濁氣歸心”，如過食膏粱厚味，則易化痰濁阻滯心脈，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或加重。另外要限制食鹽的攝入，以防“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑?！?《素問·生氣通天論》)②在秋冬季節(jié)要注意保暖防寒，防止心陽(yáng)受損。③保持心情愉快，避免情緒的劇烈波動(dòng)。④不宜過度勞累，注意勞逸結(jié)合。⑤平時(shí)要保持大便通暢，防止因大便干結(jié)，便時(shí)用力而導(dǎo)致冠心病的突發(fā)。

4 病案舉例

顧某，男，40歲，2010年4月3日初診。主訴:胸悶胸痛1個(gè)月，加重1周?；颊咭粋€(gè)月來左胸前區(qū)憋悶疼痛，心慌，活動(dòng)后加重，自服速效救心丸后癥狀好轉(zhuǎn)，雙手顫抖，納呆，乏力，大便溏，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈沉弦滑。中醫(yī)診斷:胸痹(痰濕阻滯型)。處方:黃連10g，半夏15g，青陳皮各10g，茯苓 30g，杏仁 10g，薏苡仁30g，茜草 10g，紅花 10g，生龍牡各30g(先煎)，丹參 15g，郁金10g，瓜蔞皮 30g，薤白 10g，炒枳實(shí) 12g，竹茹 15g，旋覆花 15g，三七10g(煎入湯劑)，桂枝 10g，甘草10g。7劑。2010年4月17日復(fù)診，癥見:胸悶明顯減輕，胸痛次數(shù)明顯減少，仍有納呆，大便溏，乏力，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈沉弱。處方:首方改瓜蔞皮為15g，加生黃芪30g、桑寄生30g。7劑。2010年4月27日三診，癥見:胸悶明顯好轉(zhuǎn)，仍有大便溏，腸鳴，舌質(zhì)淡紅，苔黃厚，脈沉弱。處方:黨參 15g，炒白術(shù) 15g，茯苓30g，半夏 12g，青陳皮各 10g，丹參 15g，郁金 10g，瓜蔞皮 15g，薤白 10g，杏仁 10g，薏苡仁 30g，茜草 10g，紅花 10g，桂枝 10g，甘草10g，生黃芪 30g，川芎 15g，白芍15g，旋覆花 15g，川貝15g。7 劑。

按 本例患者辨證為痰濕阻滯證，首診患者因有胸悶較重、納呆、便溏、乏力、苔厚膩的癥狀，知有痰濕阻滯胸陽(yáng)，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，故用半夏、瓜蔞皮、薤白豁痰通陽(yáng)，又因有舌尖紅，舌苔黃，知其痰郁化熱，加用黃連溫膽湯，共奏化痰祛濕、溫通胸陽(yáng)、活血化瘀之功。二診患者胸悶胸痛癥狀改善，效不更方，在首方的基礎(chǔ)上加用黃芪、桑寄生以補(bǔ)心腎。三診患者胸悶癥狀明顯改善，觀其大便溏，乏力，脈沉弱屬于脾虛不能運(yùn)化痰濕，遂用六君子湯加減以善后。