向建華，陳華，王巖

國外核與放射事故應急醫(yī)學救援體系的現狀

向建華，陳華，王巖

核應急；醫(yī)學救援

TL 73

1.2 核與放射事故應急醫(yī)療救治體系的設置[3，5-7]國際上多采用三級醫(yī)療救治體系，即現場救護、地區(qū)救治和?？漆t(yī)治。也有一些國家實行四級救治體系，即現場自救、場內救護、地區(qū)救治和?？漆t(yī)治。（1）日本核與放射事故醫(yī)學應急采用三級制。第一級，即各核設施的職工醫(yī)院。較重的事故患者送到第二級，即附近設備比較完善的醫(yī)院。核設施與醫(yī)院訂立合同。如果核設施離醫(yī)院太遠，亦可在核設施內建立一個設備較好的診療所，由合同醫(yī)院派醫(yī)師來支援，同時等待中央派專家來作出醫(yī)療處理的決定。嚴重外照射或內照射患者或合并嚴重外傷和疾病的患者應送到輻射醫(yī)療中心，即第三級醫(yī)療中心。日本的第三級輻射醫(yī)療中心在東部是由NIRS承擔，西部地區(qū)由廣島大學承擔。醫(yī)療中心擁有綜合醫(yī)療設備和特殊儀器設備，以及具有特殊知識和技能的專家。中心有輻射損傷醫(yī)療專家24 h值班，隨時可攜帶監(jiān)測儀器和醫(yī)療器材前往事故現場。（2）英國和法國采用的三級醫(yī)療救治體系與日本基本相同，均將一級救治設定在涉核單位內部，再由涉核單位與附近水平較高的醫(yī)院簽訂合同，承擔前出支援和收治后送傷員的二級救治任務。英國將米德爾塞克斯醫(yī)院作為中央輻射損傷醫(yī)療中心，獨自承擔三級救治任務，法國將豐特內奧羅斯研究所和巴黎居里醫(yī)院選作三級救治力量，收治嚴重患者。（3）美國同樣采用三級醫(yī)療救治體系，原則上把核設施醫(yī)療所作為第一級，把距離核設施10～50 km、具有50～100張病床的中等規(guī)模醫(yī)院作為第二級，把距離10～60 km、具有200～250張病床的綜合醫(yī)院作為第三級。與其他國家不同，美國沒有設置指定的輻射損傷頂級救治水平的醫(yī)院作為三級力量，但美國依托橡樹嶺科學教育研究所，成立了全球性的輻射應急救援中心（REAC），針對各種類型的輻射事故，制定醫(yī)學應急響應方案和技術指南，并負責全球范圍內對輻射事故的醫(yī)學應急提供訓練、咨詢或救援，同時還主要依托軍隊，組建了多支醫(yī)學應急救援隊，分為有建制的常備救援隊和就近抽調有關人員組建的臨時救援隊兩種，專門負責對一級、二級救援提供支援。

2 核與放射事故應急醫(yī)學救援體系的建議

2.1 核與放射事故醫(yī)學應急準備中需重視4個問題（1）探討急性輻射癥狀分類診斷。核與放射事故中，通常采用物理劑量計和生物劑量計判定輻射癥狀。物理劑量確定一般需要回顧重建，不僅花費時間，而且結果還具備不確定性；生物劑量計的細胞染色體分析結果待數日后，才可得到，因此這些劑量數據雖對輻射損傷的診治和遠期效應的評估有價值，但對受照人員最初的臨床救治作用是有限的。近年來，引入損傷等級的概念，作為一個急性放射病臨床診斷的新方法[8-9]，用半定量方法描述急性輻射損傷的嚴重程度，從而指導早期救治方案的確定和預后的判斷。（2）正確應用在核與放射事故應急中的穩(wěn)定性碘。人們都已把穩(wěn)定性碘預防作為核事故應急的一項重要措施，但能否正確使用穩(wěn)定性碘發(fā)揮應有的阻斷效果，仍然是值得重視的問題。服用穩(wěn)定性碘因不同年齡而有差異，年輕人出現甲狀腺癌增加的危險持續(xù)時間較長，而胎兒、新生兒、兒童的輻射致癌敏感性較成年人高2～3倍，因此必須考慮服用碘片量與年齡的相關性。（3）建立完善的核與放射事故醫(yī)學應急數據庫。醫(yī)學應急數據庫是核與放射事故醫(yī)學應急準備的重要內容，是核與放射事故醫(yī)學應急決策支持系統的重要部分，為應急決策準確、快速地提供有關信息，在核與放射事故的早、中期，它為醫(yī)學應急決策提供基本資料和數據，為應急防護措施的實施提供依據；在核與放射事故后期，也可為恢復措施的實施、事故后果及公眾健康影響評價提供基本資料和數據；在核電廠運行期間，同樣可為評價核電廠運行對公眾健康的影響提供基本資料和數據。為此，在進行醫(yī)學應急準備時，應針對特定的核電廠建立相應的醫(yī)學應急數據庫，并不斷更新、充實和完善。（4）放射性核素內污染的促排治療。主要依據核事故情況下，體內污染的不同放射性核素來選擇合理的促排治療方案，選用的原則：符合促排治療對象的條件；無論阻吸收或促排治療，皆應盡早用藥；合理選擇治療方案；減少藥物的毒副作用。

2.2 核與放射事故應急醫(yī)療體系設置應當遵循的3個基本原則（1）堅持把分級救治作為救援體系構成的基本原則。綜觀國際核醫(yī)學救援體系建設，本質上都是以輻射損傷的救治理論為基礎，按照輻射損傷救治流程分級展開的。目前，國際上多采用三級醫(yī)學救援體系，分級構架基本按照現場救護、地區(qū)救治和?？漆t(yī)治三級劃分，各級力量均以使命任務為牽引，救援能力整體凸顯相同的變化趨勢，以三級救援體系為例，救援力量由一級至三級，輻射損傷專科救治能力依次加強，救援反應的應急性、時效性依次減弱。（2）堅持把注重時效作為核輻射損傷醫(yī)學救援的核心。一方面體現在一級醫(yī)學救援上。由于核事故造成的輻射損傷傷情特殊，對救治時效的要求更高，各國核醫(yī)學救援體系不約而同都將一級醫(yī)學救援定位在現場救治的層面上，由涉核單位內部人員承擔，充分體現出盡快救人的思路。另一方面，各國體系的時效性還體現在各級救援之間，特別是一、二級醫(yī)學救援之間。各國核醫(yī)學救援體系都將二級救治力量選定在涉核單位附近，美國甚至將距離明確在10～50 km范圍，目的就是傷員能夠盡快后送到二級醫(yī)院進行全面、專業(yè)的治療。（3）堅持把合理布局作為核醫(yī)學救援體系建設的基本要求。目前，英、法、日等國在全國范圍選定一、二家輻射損傷的頂級救治單位作為三級救治力量，而美國則明確距離各涉核單位10～60 km的區(qū)域內選定一家醫(yī)院，獨自承擔三級救治任務。我們認為，雖然國際核醫(yī)學救援體系各俱特點，但布局上同樣科學、合理。從地理因素來看，英、法、日等國國土面積相對狹小，采取集中式保障，不會影響傷員在二、三級單位間轉運的時效性；而美國幅員遼闊，僅有一、二家三級救治單位，勢必延長傷員轉運時間，甚至造成二次損傷。從救治能力來看，美國是世界上最早應用核能的國家，經過多年建設，在構建救援體系、輻射損傷救治等方面積累了豐富經驗，整體醫(yī)治水平較高，還能通過有效培訓一、二級力量減輕三級救治壓力，使美國具備區(qū)域式保障的能力。

綜上所述，國際核醫(yī)學救援體系的構建，充分考慮了各個國家和地區(qū)的行政和醫(yī)療體制等，全盤統籌地理位置、救治能力等因素，布局合理，各俱特點。

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[5]安艷，陳如松，藤元憲三.日本核與放射事故醫(yī)學應急體系及思考[J].中華放射醫(yī)學與防護雜志，2008，28（1）：87-89.

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核與放射事故應急醫(yī)學救援作為核安全工作的重要組成部分，是維護人們生命健康的重要環(huán)節(jié)。為及時處理核與放射事故的突發(fā)事件，近年來國際組織和各國都十分重視建立醫(yī)學應急準備體系和設置相應的醫(yī)療體制，這對于國家安定和公眾健康具有至關重要的意義。

1 國外核與放射事故應急醫(yī)學救援體系的現狀[1-4]

1.1 核與放射事故醫(yī)學應急準備體系的建立為推進全世界輻射應急的醫(yī)學準備和救援工作，世界衛(wèi)生組織（WHO）于1987年組織建立了輻射應急醫(yī)學準備與響應網絡（WHO／PREMPAN），制定了WHO／PREMPAN輻射應急醫(yī)學響應指南。目前，全世界已經設立了32個合作中心和聯絡機構。國際原子能機構（IAEA）等[1]13個國際組織共同發(fā)布《國際組織聯合輻射應急管理計劃》規(guī)定了各個國際組織在核與放射事故應急中的職責和任務。內設3個工作部門，第一部門是加強對受照全體的醫(yī)治及檢測的輻射應急醫(yī)學準備和援助工作；第二部門是減輕公眾因低劑量遷延性照射所致的長期效應，包括碘的預防用藥、社會心理障礙的宣傳教育等；第三部門對受放射性核素污染者開展長期隨訪觀察和流行病學調查工作。主要任務：推進WHO成員國內輻射事故的準備工作；在發(fā)生核與放射事故應急情況下，提供咨詢和援助；協助隨訪觀察和恢復工作。（1）澳大利亞設立輻射防護與核安全機構（ARPANSA）[2]。1999年，澳大利亞輻射實驗室（ARL）與核安全局聯合組建成澳大利亞輻射防護與核安全機構（ARPANSA），其職責是：協助成員國精心設計醫(yī)學準備計劃；推進發(fā)展中國家醫(yī)學準備的個人培訓；確定過量照射的診斷及醫(yī)學處理的最佳方案；在澳大利亞和有雙邊協議的國家內，對現場和專門醫(yī)務部門的受照人員提供醫(yī)學援助。在輻射事故或輻射應急情況下，應州或聯邦當局的要求，ARPANSA可提供保健物理咨詢，并派出保健物理監(jiān)測小組協助開展工作。（2）德國實施METREPOL方案[3]。1997年，德國UIM大學與WHO合作，建立輻射事故處理協作中心，實施METREPOL方案，這是依據計算機程序編制的輻射事故受害者醫(yī)學處理方案，匯編《輻射事故醫(yī)學處理——急性放射癥候群指南》的手冊，目的是對輻射事故受害者采用新的診斷程序及選擇最佳治療方案，以便在事故發(fā)生后的最短時間內，對事故受害者作出正確判斷和處理。（3）瑞典建立放射醫(yī)學中心（CRM）[4]。2002年，瑞典針對輻射事故時的醫(yī)學應急準備，國家衛(wèi)生和福利部門在Stockholm的Haral inska研究所新建立了放射醫(yī)學中心（CRM），該中心負責進行有關電離輻射醫(yī)學效應研究、教育和咨詢等工作。并與瑞典輻射防護當局和其他國際組織密切合作，以便對急性放射癥候群改進診斷程序與快速確定最佳治療方案，例如，干細胞移植及細胞因子的應用等。

100841北京，海軍后勤部衛(wèi)生部（向建華，陳華，王巖）

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2012-08-23）