杜鑫淼，胡海，曹鈺，何謙，唐時元，龍虹宇，何亞榮

汶川地震中早期評估一線醫(yī)院危重傷患者死亡風險的多因素分析

杜鑫淼，胡海，曹鈺，何謙，唐時元，龍虹宇，何亞榮

目的：探討汶川地震中早期評估一線醫(yī)院危重傷患者死亡風險的因素。方法：回顧性分析了四川大學華西醫(yī)院地震傷員傷情數(shù)據(jù)庫中2008年5月12日汶川地震后一線醫(yī)院收治的危重傷患者，其中死亡31例，并納入年齡與死亡患者相似的存活患者作為對照組744例，并記錄是否開放傷，是否擠壓掩埋，呼吸頻率，收縮壓，平均動脈壓，脈搏，體溫，格拉斯哥昏迷評分，胸廓擠壓試驗是否陽性以及是否存在腹部壓痛共10項可能影響預后且能在早期獲得的指標。以logistic回歸進行多因素分析，篩選汶川地震中早期評估一線醫(yī)院危重傷患者的死亡風險因素。結果：收縮壓（＜90mmHg），格拉斯哥昏迷評分（＜12分）以及出現(xiàn)腹部壓痛是汶川地震中早期評估一線醫(yī)院危重傷患者的死亡風險因素。結論：地震中一線醫(yī)院若早期發(fā)現(xiàn)患者收縮壓降低，格拉斯哥昏迷評分低于12分以及出現(xiàn)腹部壓痛，此類患者死亡風險較高，建議密切監(jiān)測積極治療，或在病情穩(wěn)定后盡早轉二線救治醫(yī)院。

地震；死亡風險；早期評估

R 197.32

我國是地震高發(fā)國家，以7%的陸地面積承載了全球33%的大陸強震[1]。2008年5月12日發(fā)生的汶川地震是近10年國際范圍內除印尼、海地地震外傷亡最重的一次[2]。據(jù)統(tǒng)計，一線醫(yī)院（地震重災區(qū)本地醫(yī)療機構或帳篷醫(yī)院等）重癥搶救無效死亡為地震傷員早期院內死亡的高峰之一[3]，因此建議一線醫(yī)院將病情條件允許的危重傷員盡早轉二線救治醫(yī)院[4]，然而目前尚無統(tǒng)計資料說明如何早期、快速地篩選及判斷死亡風險高的危重患者。四川大學華西醫(yī)院在汶川地震之后搜集了多家醫(yī)院近30 000例地震傷員數(shù)據(jù)，建立了地震傷員傷情數(shù)據(jù)庫，本研究通過查詢地震傷員傷情數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，旨在了解一線醫(yī)院危重傷患者死亡風險的因素，為選擇從一線醫(yī)院轉運至二線醫(yī)院的地震傷員提供早期評估的依據(jù)。

1 資料和方法

表1 Logistic 回歸的各項指標說明與變量賦值

回顧性分析了四川大學華西醫(yī)院地震傷員傷情數(shù)據(jù)庫中2008年5月12日汶川地震后一線醫(yī)院收治的危重傷患者，其中資料較為齊全的死亡患者31例，并納入年齡與死亡患者相同的存活患者作為對照組共744例，并記錄是否開放傷，是否擠壓掩埋，呼吸頻率，收縮壓，平均動脈壓，脈搏，體溫，格拉斯哥昏迷評分（GCS），胸廓擠壓試驗是否陽性以及是否存在腹部壓痛共10項可能影響預后且能在一線醫(yī)院早期獲得的指標。各項指標說明與賦值，見表1。采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計分析，以logistic回歸方法進行多因素分析，篩選汶川地震中早期評估一線醫(yī)院危重傷患者的死亡風險因素。P＜0.05為差異顯著。

2 結果

2.1 一般情況研究納入地震傷員傷情數(shù)據(jù)庫中2008年5月12日汶川地震后一線醫(yī)院收治的危重傷患者共775例，其中死亡患者31例，男16例，女15例，男:女=1:0.94，年齡（43.2±23.1）歲，并納入年齡與死亡患者相似的存活患者作為對照組744例，男351例，女393例，男:女=1:1.12，年齡（43.1± 22.5）歲。

2.2 汶川地震中死亡組與對照組的各項指標比較呼吸頻率異常，腹部壓痛，收縮壓，平均動脈壓，脈搏，低體溫，格拉斯哥評分低于12分共7項因素在死亡組與存活組之間有顯著差異（P＜0.05）。見表2。

2.3 logistic 回歸分析結果收縮壓（＜90mmHg），格拉斯哥昏迷評分（＜12分）以及出現(xiàn)腹部壓痛是汶川地震中早期評估一線醫(yī)院危重傷患者的死亡風險因素。見表3。

3 討論

表2 汶川地震中死亡組與對照組的各項因素構成情況比較（n=775）

2008年5月12日14：28中國汶川地區(qū)發(fā)生8.0級地震，烈度高達11級，波及四川、甘肅、陜西237縣，災區(qū)總面積約50萬平方公里。截止到震后137天，確認69 227人遇難，374 643人受傷，醫(yī)療機構建筑物與醫(yī)務人員損失慘重，醫(yī)療服務能力嚴重受損。當?shù)蒯t(yī)療機構無法有效治療地震所造成大量傷員，因此震后大批量傷員向其他地區(qū)轉運[5]。汶川地震中，醫(yī)療轉運分三級進行：第一級轉運將急救現(xiàn)場的傷員就近后送到重災區(qū)醫(yī)療機構或帳篷醫(yī)院等（統(tǒng)稱一線醫(yī)院）；第二級轉運對一線醫(yī)院內的傷員進一步檢傷分類及分流，將需要后送的傷員繼續(xù)向非重災區(qū)的近災區(qū)區(qū)域性中心醫(yī)院轉運（統(tǒng)稱二線醫(yī)院）；第三級轉運是將二線醫(yī)院中傷情穩(wěn)定、適合轉運的傷病員跨省后送至全國范圍內的中心醫(yī)院（統(tǒng)稱三線醫(yī)院）。據(jù)衛(wèi)生部資料統(tǒng)計[3]，一線醫(yī)院（地震重災區(qū)本地醫(yī)療機構或帳篷醫(yī)院等）重癥搶救無效死亡為地震傷員早期院內死亡的高峰之一[3]。因此建議一線醫(yī)院將病情暫時穩(wěn)定的危重傷員盡早轉二線救治醫(yī)院[6]，然而尚無統(tǒng)計學依據(jù)說明一線醫(yī)院該如何早期、快速地篩選及判斷死亡風險高的危重患者。Papadopoulos IN等[7]通過對1999年雅典地震后111例死亡患者的解剖分析后認為地震早期死亡的主要死亡風險因素是掩埋窒息和軀干鈍性傷。Schul tz CH等[8]認為地震傷早期難以救治的死亡因素是諸如頭胸部位的嚴重損傷，進而引起的意識障礙和呼吸異常。Wen J等的研究發(fā)現(xiàn)擠壓綜合征也是地震死亡的危險因素[9]。我們在以前對于群體傷的研究中發(fā)現(xiàn)格拉斯哥昏迷評分聯(lián)合患者的生命體征的評估對于此類患者的預后評估有意義，同時也發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場未處理的開放傷是此類患者的一個死亡危險因素[10-11]。

表3 logistic 多因素回歸分析后方程中的變量

據(jù)國內外的文獻資料，本研究納入了是否開放傷，是否擠壓掩埋，胸廓擠壓試驗是否陽性、是否存在腹部壓痛，格拉斯哥昏迷評分，以及生命體征（呼吸頻率，收縮壓，平均動脈壓，脈搏，體溫）共10項可能影響預后且能在一線醫(yī)院早期獲得的指標，篩選出影響一線醫(yī)院死亡風險的危險因素：收縮壓（＜90mmHg），格拉斯哥昏迷評分（＜12分），及出現(xiàn)腹部壓痛三項指標。其中，收縮壓（＜90mmHg）通常提示創(chuàng)傷性休克；格拉斯哥昏迷評分（＜12分）通常提示顱內損傷；腹部壓痛通常提示腹部臟器損傷。

在本研究的篩選因素中，胸部擠壓試驗陽性患者并未能進入回歸方程，這并非說明胸部擠壓試驗陽性患者不是危重傷員，究其原因，這類傷員由于傷勢過重且難以在短時間內得到有效治療而在救治現(xiàn)場死亡[12]，這些患者并未到達醫(yī)院已經死亡，因而在本研究中由于納入的是一線醫(yī)院院內死亡的情況，故而其并非一線醫(yī)院院內死亡主要因素。因此也可解釋呼吸頻率異常未進入回歸方程的情況。而對于體溫，是否開放傷，是否擠壓掩埋，平均動脈壓，脈搏等另外幾個未進入回歸方程的指標，其評估意義有待進一步研究。

地震中一線醫(yī)院若早期發(fā)現(xiàn)患者收縮壓降低，格拉斯哥昏迷評分低于12分以及出現(xiàn)腹部壓痛，此類患者死亡風險較高，建議密切監(jiān)測，積極治療，或在病情穩(wěn)定后盡早轉二線救治醫(yī)院[12-13]。

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610041四川成都，四川大學華西醫(yī)院急診科（杜鑫淼，胡海，曹鈺，何謙，唐時元，龍虹宇，何亞榮）

胡海，E-mai l：whoisyoung2@yahoo.com.cn

2012-09-27）