梁玉蘭 李艷麗 朱鳳艷 吉中孚

（北京回龍觀醫(yī)院，北京 100096）

1 臨床資料

患者，男，32歲。既往體健，否認(rèn)食物藥物過敏史。個人史無特殊，家族史：患者二叔為自殺死亡。

患者于31歲時無誘因慢性起病，表現(xiàn)為認(rèn)為被議論、被害，憑空聽見有人罵自己，于2010年第1次住院，診斷精神分裂癥，予奧氮平（最高用至20 mg/d）系統(tǒng)治療，3個月后好轉(zhuǎn)出院，堅持服用奧氮平20 mg/d治療，病情穩(wěn)定。后因病失去工作，患者開始病情加重，語亂，生活懶散，情緒差，有自殺念頭。2011年第2次送入院。查體及輔助檢查未見異常。精神檢查：可引出持續(xù)的言語性幻聽、被害妄想及關(guān)系妄想，但稱經(jīng)過治療，已經(jīng)有1個多月上述癥狀均已經(jīng)消失，無自制力，存在抑郁情緒，稱自己因病失去工作，服藥后出現(xiàn)陽痿現(xiàn)象，擔(dān)心以后不能生育等，感到心情差，興趣喪失，自我評價降低，有自殺觀念。情感平淡，意志減退。診斷為：精神分裂癥。

入院后維持奧氮平20 mg/d治療，聯(lián)合使用舍曲林行抗抑郁治療，50mg/d起，9天后加至100 mg/d，患者病情逐漸改善，接觸較前主動，情緒穩(wěn)定，抑郁情緒漸緩解，患者一直否認(rèn)入院后有幻覺妄想癥狀，除較為懶散外未見其他明顯異常行為，能堅持每天短時間下樓活動。但治療第37天時，患者突然暴露出言語性幻聽，頻繁對空罵人，自稱聽見表哥罵自己，同時睡眠時間延長，白天亦表現(xiàn)出明顯的困倦思睡?？紤]可能藥量過大，且抑郁情緒緩解，遂將舍曲林減至50 mg/d，患者訴幻聽減少，10天后幻聽消失。治療第40天起發(fā)現(xiàn)患者顏面部及頸部（背側(cè)）逐漸出現(xiàn)色素沉著，且日漸加深，眼周未累及，考慮為藥物副作用，于治療第44天停用舍曲林，奧氮平保留原劑量，囑咐患者避免陽光直射。皮膚顏色漸恢復(fù)，至住院93天出院時，患者否認(rèn)有幻聽，除額頭部色素沉著仍明顯外，其他部位皮膚未見明顯異常。

2 討論

2.1 出現(xiàn)幻覺癥狀的可能原因

奧氮平也稱奧蘭扎平，為第二代抗精神病藥物，是噻酚苯二氮 類衍生物，對 D1、D2、D4、5-羥色胺 2A（5-HT2A）、去甲腎上腺素（NE）、α1、M1及H1受體均有親和力，治療精神分裂癥效果肯定。在肝臟代謝，主要代謝酶為細(xì)胞色素P（CYP）1A2和CYP2D6。是CYP450酶弱抑制劑，對CYP3A4、CYP2D6和CYP2C19都有抑制作用。治療劑量5～20 mg/d[1]。

舍曲林是1992年推出的新型抗抑郁藥，屬于選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）。雖然同樣在肝臟經(jīng)過CYP450酶代謝，但對此肝藥酶僅輕至中度抑制，故而與其他藥物相互作用小。通過選擇性抑制突觸前膜對5-HT的再攝取，提高突觸間隙5-HT濃度，進(jìn)而提高5-HT能神經(jīng)元功能，起到抗抑郁的作用。從理論上講，由于其還能激動多巴胺（DA）能神經(jīng)元突觸前膜上的5-HT2A受體，可抑制DA釋放，強(qiáng)化抗精神病效應(yīng)，但舍曲林同時能抑制DA回吸收，起到擬DA能效應(yīng)，可惡化精神病性癥狀[2]。治療范圍為50～200 mg/d。

該患者單用奧氮平20 mg/d時，陽性癥狀得以控制，合并使用舍曲林后暴露出嚴(yán)重的幻聽，精神癥狀惡化，可能與舍曲林的擬DA效應(yīng)關(guān)系較大。另外患者在精神癥狀豐富的同時，鎮(zhèn)靜的表現(xiàn)明顯，再結(jié)合上述藥代學(xué)特點，難以排除與兩藥之間存在相互作用，導(dǎo)致體內(nèi)藥物濃度增加，不良反應(yīng)加重有關(guān)。

2.2 皮膚色素沉著的可能原因

已有報道顯示，長期服用氯丙嗪可引起皮膚色素沉著，多見于暴露部位，如臉部和手部。可能是由于：①氯丙嗪具有抗腎上腺素作用，當(dāng)腎上腺素生成減少時，酪氨酸轉(zhuǎn)變成黑色素也隨之增加。②氯丙嗪可直接影響腦垂體中葉，使之釋放黑色素細(xì)胞刺激素（MSH）并增加活力，MSH能作用于哺乳類動物、兩棲類動物的黑色素細(xì)胞，促進(jìn)黑色素形成。③另一些專家認(rèn)為沉著的顆粒是由氯丙嗪的代謝產(chǎn)物在紫外線或光毒效應(yīng)的作用下所致，因而病人暴露部位的色素大致系氯丙嗪的代謝產(chǎn)物沉積而成。發(fā)病率與氯丙嗪劑量的大小有密切關(guān)系[3]。

氯丙嗪能在下丘腦-漏斗通路阻斷α1受體，增加黑色素分泌[3]。依此類推，奧氮平及舍曲林聯(lián)用時，病人出現(xiàn)皮膚色素沉著，可能與兩者都對α1受體有一定的阻斷作用[3]，合用時作用疊加有關(guān)。同時，兩種藥物都有皮膚光敏反應(yīng)的副作用，說明兩藥能增加皮膚對光線的敏感性，這就解釋了即便患者每天僅短時間外出活動，也出現(xiàn)了暴露部位的色素沉著。但以“色素沉著”與“奧氮平”或“舍曲林”為關(guān)鍵詞，在萬方數(shù)據(jù)庫（包括中英文）中檢索，尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)文章。至于更深層次的原因，或者是否與氯丙嗪導(dǎo)致皮膚色素沉著機(jī)制類似，有待進(jìn)一步探討。

[1] 沈漁邨.精神病學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[2] 喻東山，葛茂宏.精神科合理用藥手冊[M].2版.南京：江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社有限公司，2011.

[3] 蘇宗霞，張鴻，曹培義，等.長期應(yīng)用氯丙嗪對眼及皮膚的影響[J].職業(yè)與健康，2002，18(9)：138-139.