王平 陳永法

（中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211198）

自1997年首次降價(jià)至今，國家發(fā)改委已連續(xù)28次降低藥品價(jià)格，并從1999年開始藥品集中招標(biāo)采購試點(diǎn)，作為降低過高藥價(jià)和糾正商業(yè)賄賂的政策手段，得到衛(wèi)生部等部門的支持，并逐步向全國推廣。然而，實(shí)踐表明，政府控制的藥品價(jià)格雖一降再降，而且藥品零售價(jià)格指數(shù)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，但在老百姓“看病貴”的狀況未得到有效改善，且優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥的用量逐漸萎縮，部分臨床必需、急救品種出現(xiàn)緊缺，個(gè)別品種甚至從藥品市場(chǎng)中消失[1-3]，影響到了人民群眾生命安全和身體健康，也加重了解決看病貴的難度。

1 優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥的界定

然而究竟哪些藥品屬于優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥？目前尚無統(tǒng)一意見或權(quán)威論斷[4-5]。本文所指的優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：一是安全、有效。安全、有效是藥品的基本屬性，優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥當(dāng)然也不例外。一些因安全性原因退出市場(chǎng)的老藥如麥角新堿、甲氨蝶呤等，雖然價(jià)格低廉，但是安全性差、副作用較大，不屬于優(yōu)質(zhì)廉價(jià)。二是用于常見病和多發(fā)病的治療藥物。一些藥品雖然療效確切、價(jià)格低廉，但所治療的疾病發(fā)生率低，市場(chǎng)容量很小的藥物不在其列。三是被患者或消費(fèi)者廣泛接受或認(rèn)同的。消費(fèi)者根據(jù)自身用藥歷史或經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)可某些藥品甚至是特定品牌的藥品既安全又有效。四是最小零售包裝價(jià)格一般在5元以下。

2 優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥短缺的原因分析

近年來，各類媒體對(duì)優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥的短缺進(jìn)行了大量的報(bào)道，引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注和政府的高度重視。造成短缺的原因分析如下。

2.1 藥品生產(chǎn)成本上升與藥品價(jià)格總體下降的矛盾

近年來，由于原材料、能源價(jià)格不斷上漲，實(shí)施藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）、環(huán)保要求提高，藥品的生產(chǎn)成本也在不斷增加，而很多擁有十幾年或更長(zhǎng)時(shí)間使用歷史的優(yōu)質(zhì)廉價(jià)傳統(tǒng)藥物價(jià)格依然是十幾年前的定價(jià)，其附加值相對(duì)較低，企業(yè)無法消化增加的生產(chǎn)成本，最終虧損而停產(chǎn)減產(chǎn)。例如100mL的爐甘石洗劑最高零售價(jià)為3.4元，成本價(jià)已為1.8元，由于原料藥價(jià)格的上漲，按照目前的成本來算，藥品已經(jīng)是負(fù)利潤(rùn)。再如金陵藥業(yè)的氯霉素滴眼液（每支8 mL/20 mg），零售價(jià)為1.0元，由于企業(yè)沒進(jìn)行GMP改造，該藥的生產(chǎn)停止。

2.2 新藥注冊(cè)制度被某些企業(yè)利用

有的生產(chǎn)企業(yè)為了獲取更多的利潤(rùn)，對(duì)優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥進(jìn)行更換包裝和劑型，使得優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥不再廉價(jià)[6]。和原研藥相比，這些替代品主要成分相同，療效并沒有明顯改善，有些只是改變劑型、包裝或添加一些成分，按新藥定價(jià)政策確定的價(jià)格卻翻了幾倍甚至幾十倍，比如治胃病的西咪替丁，每瓶100片僅售4元，改變包裝并更名后，每盒20片售價(jià)升至42元。

2.3 藥品招標(biāo)采購制度的不完善加劇了優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥的短缺

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品招投標(biāo)采購存在缺陷，一些品種在地方招標(biāo)中僅以價(jià)格作為招標(biāo)的主要依據(jù)，過度壓低中標(biāo)價(jià)格，某些企業(yè)被迫放棄市場(chǎng)，導(dǎo)致區(qū)域性廉價(jià)藥品短缺；而一些中標(biāo)廉價(jià)藥品，其購銷合同只有價(jià)格約束而沒有用量保證，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)動(dòng)銷量極小，使企業(yè)無法形成規(guī)模生產(chǎn)，無法按照招標(biāo)的價(jià)格提供藥品，企業(yè)只能采取短期停產(chǎn)或減產(chǎn)的措施應(yīng)對(duì)。這些原因均導(dǎo)致企業(yè)生產(chǎn)積極性降低，難以保證優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥品市場(chǎng)供應(yīng)的穩(wěn)定。比如復(fù)方氫氧化鋁，國內(nèi)有批準(zhǔn)文號(hào)110個(gè)，各個(gè)醫(yī)藥商業(yè)公司都有銷售，但是中標(biāo)企業(yè)因?yàn)閮r(jià)格低廉，無法承受成本壓力而被迫停止生產(chǎn)，導(dǎo)致在某大型城市缺貨1年[7]。

2.4 “以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥在醫(yī)院的冷落

一些學(xué)者經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，某些優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥品供應(yīng)充裕，很多醫(yī)院卻不愿使用[8]。究其原因主要有：首先，醫(yī)院的大部分利潤(rùn)來源于藥品購銷差價(jià)，藥的價(jià)格越高，差價(jià)就越大，醫(yī)院獲利越大，目前醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制尚未建立的情況下，以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制驅(qū)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生更傾向于使用高價(jià)格的藥。其次，目前我國醫(yī)藥市場(chǎng)上，治療同一疾病可以有幾種甚至十幾種藥物可供選擇，而每一種藥物又被幾十個(gè)廠家制成百種劑型、規(guī)格，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方藥管理實(shí)行的是“一品二規(guī)”政策，即1個(gè)品種、2種劑型；1種劑型、2種規(guī)格。當(dāng)前藥品定價(jià)機(jī)制不合理以及新藥注冊(cè)制度的不完善使得這些同類藥品之間價(jià)格差異大，為醫(yī)生的選擇偏好提供了充分條件。這些原因均造成優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥在醫(yī)院的生存空間非常狹小。

2.5 零售藥店“唯利至上”致使消費(fèi)者難覓優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥

零售藥店的本質(zhì)是“唯利至上”。政府?dāng)?shù)次降價(jià)政策極大地降低了零售藥店的利潤(rùn)，使得優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥的利潤(rùn)十分低，在銷售的同時(shí)還要附上包裝袋等附加成本，近乎零利潤(rùn)，藥店自然不會(huì)銷售；再者，近年來藥企積極謀求與零售藥店開展品類管理合作，但是品類管理卻在實(shí)施中走了樣，零售藥店傾向于短期逐利，最典型的行為就是大量增加貼牌產(chǎn)品等高毛利非品牌商品的強(qiáng)制性推銷，甚至單純用藥品毛利率一條線來選擇“首推”的藥品，對(duì)于消費(fèi)者耳熟能詳?shù)钠放飘a(chǎn)品進(jìn)行低價(jià)招客，或者撤柜下架，以高毛利商品取而代之，這在一定程度上加劇了優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥的短缺[9]。

3 促進(jìn)優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥生產(chǎn)和使用的對(duì)策

鼓勵(lì)生產(chǎn)、使用優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥的根本目的，是用相對(duì)低廉的費(fèi)用滿足廣大群眾最基本的醫(yī)療需求，逐步降低日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。要解決優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥當(dāng)前面臨的困境，應(yīng)該是運(yùn)用價(jià)格杠桿引導(dǎo)、規(guī)范市場(chǎng)行為，培養(yǎng)市場(chǎng)對(duì)優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥的自發(fā)需求。在具體操作過程中，可以從以下幾方面著手，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥的生產(chǎn)和使用。

3.1 完善藥品定價(jià)制度

目前，我國藥品定價(jià)采用雙軌制，即國家基本醫(yī)療保障用藥和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)具有壟斷性的特殊藥品實(shí)施政府定價(jià)，其他藥品實(shí)施市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。政府定價(jià)的主要方式采用限定藥品最高零售價(jià)格。然而針對(duì)優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥品，政府可采取“限高和保低”相結(jié)合的定價(jià)原則，形成藥品價(jià)格雙向調(diào)節(jié)機(jī)制。允許優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥適當(dāng)提價(jià)，對(duì)其進(jìn)行價(jià)格保護(hù)和政策扶持，使優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥有一個(gè)合理的利潤(rùn)空間，提高生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)銷企業(yè)的積極性。除此之外，還應(yīng)根據(jù)市場(chǎng)變化及時(shí)調(diào)整優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥的價(jià)格，以保證優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥的市場(chǎng)供應(yīng)充裕。

3.2 完善新藥注冊(cè)制度

按照現(xiàn)行藥品定價(jià)辦法，國家批準(zhǔn)的新藥可以高于成本定價(jià)，以鼓勵(lì)研發(fā)新藥。但目前市場(chǎng)上真正屬于創(chuàng)新研制的藥品很少，所謂的“新藥”多為原有品種上的翻版。對(duì)此，政府有必要制定實(shí)施新的新藥標(biāo)準(zhǔn)與分類辦法，嚴(yán)格新藥審批，防止企業(yè)變換包裝和劑型規(guī)避政府價(jià)格管制，規(guī)范同類藥品的價(jià)格，確保優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥的同類藥品也是廉價(jià)的。

3.3 要完善藥品招標(biāo)采購制度

藥品集中招標(biāo)采購的本意是打破壟斷，鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，最終使價(jià)格趨于合理。而在實(shí)際實(shí)踐中，各地方的做法不盡一致。部分地方以藥品價(jià)格為中標(biāo)的主要依據(jù)，過分壓低價(jià)格，造成藥品價(jià)格虛低。藥價(jià)虛低不僅存在藥品安全隱患，同時(shí)也打擊一些質(zhì)量?jī)?yōu)秀企業(yè)的生產(chǎn)積極性。為了減少藥品招標(biāo)采購對(duì)優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥品生產(chǎn)和使用的消極影響，可以從以下兩方面進(jìn)行改進(jìn)：一方面，各省的招標(biāo)方案中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在價(jià)格合理的前提下，以質(zhì)量?jī)?yōu)先為原則進(jìn)行選購，不應(yīng)惟價(jià)是取，也不應(yīng)模糊地考慮價(jià)格和技術(shù)因素，而應(yīng)根據(jù)專家意見，明確價(jià)格和技術(shù)因素在招標(biāo)方案中的各自權(quán)重，從而綜合考慮企業(yè)品牌信譽(yù)、生產(chǎn)工藝以及藥價(jià)等。另一方面，各地在制定藥品招標(biāo)采購方案時(shí)，需要增加采購量和回款價(jià)格約束的相關(guān)條款，確保中標(biāo)藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的廣泛使用，以使中標(biāo)企業(yè)獲得合理利潤(rùn)。此外，還可以考慮對(duì)于優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥可免于招標(biāo)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接采購，避免競(jìng)爭(zhēng)過度。

3.4 重點(diǎn)促進(jìn)優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥品在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店中的使用

以藥養(yǎng)醫(yī)的體制、臨床用藥指南缺失等復(fù)雜因素，使得醫(yī)生更青睞于高價(jià)藥，因此優(yōu)質(zhì)廉價(jià)在醫(yī)院市場(chǎng)上處于競(jìng)爭(zhēng)劣勢(shì)，很難生存下去。同時(shí)許多企業(yè)也不愿花費(fèi)更多費(fèi)用擠進(jìn)大醫(yī)院，而把主要銷售市場(chǎng)定位在城市社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店，將其作為樹立企業(yè)品牌工具之一。促進(jìn)優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥品在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店中的使用具有更大的實(shí)際意義。

3.4.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

目前我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只配備基本藥物，并按照“零差率”銷售。絕大數(shù)的優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥品均存在于基本藥物目錄中。在上述制度完善的前提下，要促進(jìn)優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥品在城市社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的使用，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：一是部分優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥是以往醫(yī)生很少使用的藥品，醫(yī)生臨床使用習(xí)慣的養(yǎng)成需要較長(zhǎng)時(shí)間。同時(shí)很多年輕的醫(yī)生對(duì)優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥的認(rèn)識(shí)幾乎空白，不敢給病人開廉價(jià)藥。因此，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥的認(rèn)識(shí)是必要的。二是確保優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥品配送的及時(shí)性和廣泛性。各地政府應(yīng)該明確配送企業(yè)的職責(zé)，確保廉價(jià)藥物在各基層的配送及時(shí)到位，價(jià)格合理，質(zhì)量無憂。此外，還應(yīng)積極探索更快捷、更低成本的物流配送模式。

3.4.2 零售藥店

作為藥店，高中檔的藥品都會(huì)有，價(jià)格大多遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院。問題的關(guān)鍵看消費(fèi)者的需要，如果有市場(chǎng)，哪怕只有一點(diǎn)利潤(rùn)，藥店就會(huì)去銷售。優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥品屬于治療常見病和多發(fā)病的藥物范疇，用量大，只要價(jià)格合理，零售藥店是樂意經(jīng)銷的，這也完全符合藥店品類管理中的交易量策略。品類管理的主要作用是在盡最大可能滿足不同層次消費(fèi)者需求的前提下，盡可能減少缺貨、缺品種的現(xiàn)象，更有效地優(yōu)化品類和貨架，以及品牌組合、功效組合和價(jià)格組合，從而達(dá)到供應(yīng)商、零售商、消費(fèi)者三方共贏的局面。零售藥店不應(yīng)曲解品類管理，短期逐利，而應(yīng)明確科學(xué)的品類管理是提高廣大消費(fèi)者滿意程度和零售藥店利潤(rùn)的有效手段。

促進(jìn)優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥品的生產(chǎn)和使用是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要政府各相關(guān)部門和社會(huì)各界的共同推進(jìn)才能讓人民群眾用上放心滿意的優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥。2009年，國家發(fā)展改革委員會(huì)、衛(wèi)生部和人力資源和社會(huì)保障部聯(lián)合發(fā)布了《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見》，其中提出“在全面核定政府管理的藥品價(jià)格基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降低偏高的藥品價(jià)格，適當(dāng)提高臨床必需的廉價(jià)藥品價(jià)格”?？梢?，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)體制、制度改革的全面展開，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序的不斷規(guī)范，優(yōu)質(zhì)廉價(jià)藥的品種會(huì)越來越多，與人民群眾的距離也會(huì)越來越近。

[1]華琳月.高效廉價(jià)藥醫(yī)院難覓蹤影[EB/OL].[2012-01-18]http：//news.sina.com.cn/o/2006-01-11/09347952771s.shtml.

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