牛麗娜 徐勇軍 段亞輝

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠9例臨床分析

牛麗娜 徐勇軍 段亞輝

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)的診治方法。方法 回顧性分析我院收治的9例CSP臨床資料。結(jié)果 9例患者均經(jīng)陰道彩超提示子宮峽部切口處聲像異常。均保留子宮，未出現(xiàn)大出血或子宮破裂。結(jié)論 超聲檢查可以早期診斷CSP;MTX藥物治療可以有效終止妊娠;手術(shù)切除病灶組織及疤痕修補，利于再次妊娠;子宮動脈栓塞術(shù)能迅速止血或預(yù)防出血，創(chuàng)傷小，可作首選。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠;甲氨喋呤;子宮動脈栓塞

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)是一種少見的宮內(nèi)異位妊娠，是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一。近年來隨著剖宮產(chǎn)率不斷上升及陰道超聲在早孕診斷中應(yīng)用的增加，CSP確診率也逐漸上升?，F(xiàn)回顧分析我院2006～2010年9例CSP臨床資料，探討CSP診治方法及進展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年8月至2010年11月收治剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠病例9例，年齡23～37歲，平均(30±7)歲，停經(jīng)時間(46±6)d。既往剖宮產(chǎn)史均為一次，距本次妊娠2～11年。其中8例出現(xiàn)停經(jīng)后少量陰道流血，1例無癥狀。孕囊型5例，孕囊直徑(1.6～5.5)cm;不均質(zhì)團塊型4例，團塊直徑(2.5～7.0)cm。

1.2 CSP診斷與分類標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床表現(xiàn):停經(jīng)，尿妊娠試驗陽性，有時伴腹痛，有或無少量陰道出血;若誤行藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)，則發(fā)生無法控制的大出血;有剖宮產(chǎn)史。(2)Godin標(biāo)準(zhǔn)［1］:①宮腔宮頸管內(nèi)無妊娠組織，宮腔內(nèi)膜線清晰;②子宮峽部瘢痕處膨大，可見孕囊或不均質(zhì)團塊，局部血流豐富，孕囊可突向峽部宮腔或膀胱方向;③孕囊與膀胱之間的子宮肌層受損變薄，有凹陷，甚至連續(xù)性中斷。(3)核磁共振:子宮下段前壁見孕囊或不均質(zhì)團塊，體部宮腔無異?；芈?。對超聲無法明確的病例，可用MRI幫助診斷。(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮峽部瘢痕部位妊娠病灶。(5)清宮組織或切除子宮標(biāo)本病理診斷為絨毛滋養(yǎng)細胞或胎盤植入子宮瘢痕處。以上標(biāo)準(zhǔn)符合3項及以上即可診斷為CSP。

2 結(jié)果

我院9例患者中3例行氨甲喋呤(MTX)聯(lián)合米非司酮治療，HCG水平降至正常;4例行MTX+超聲輔助清宮術(shù);1例行子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)+超聲輔助清宮術(shù);1例行子宮下段瘢痕病灶切除+子宮修補術(shù);均保留子宮，未出現(xiàn)大出血或子宮破裂，愈后良好。

3 討論

3.1 病因?qū)W 子宮峽部缺乏豐富的肌層組織和肌纖維，順應(yīng)性差，不易止血。子宮瘢痕處內(nèi)膜萎縮性病變，蛻膜血管生長缺陷，肌層受損變薄、失去連續(xù)性及瘢痕愈合缺陷、出現(xiàn)微小裂隙都是誘發(fā)CSP的重要因素。臀先露剖宮產(chǎn)多為擇期手術(shù)，子宮下段形成不良，易發(fā)生瘢痕愈合缺陷而引發(fā)CSP。多次剖宮產(chǎn)增大瘢痕面積，子宮前壁纖維增生、血供不足而出現(xiàn)缺損，從而增加CSP發(fā)生率。剖宮產(chǎn)切口縫合技術(shù)也與CSP有關(guān)，第二層褥式反轉(zhuǎn)包埋的雙層縫合，多數(shù)切口愈合良好;而單層無反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合，可導(dǎo)致術(shù)后切口愈合不良而誘發(fā)CSP。

3.2 鑒別診斷 CSP早期有停經(jīng)、陰道出血，但多為無痛性陰道出血或無癥狀。超聲及血尿hCG化驗可協(xié)助診斷。CSP可見宮腔和宮頸管無妊娠組織，孕囊位于峽部前壁，與膀胱之間的肌層薄弱或缺失。子宮峽部妊娠者，孕囊可位于峽部的前壁或后壁，孕囊與膀胱之間肌層厚度正常。宮頸妊娠可見宮頸肥大，峽部肌層完整。不全流產(chǎn)和難免流產(chǎn)，孕囊變形壞死聚積于宮頸下段，孕囊周圍血流信號不豐富。CSP易誤診為葡萄胎或不全流產(chǎn)行清宮術(shù)或人流術(shù)，術(shù)中易發(fā)生大出血。

3.3 治療 一旦確診CSP，應(yīng)立即終止妊娠。常用治療方法有藥物、UAE和手術(shù)。手術(shù)治療包括超聲監(jiān)測下清宮術(shù)、局部病灶切除術(shù)、子宮瘢痕修補術(shù)及子宮切除術(shù)等。根據(jù)患者狀況予以個體化治療，均可有效殺死胚胎，減少出血，保留生育功能，獲得較好療效。

3.4 預(yù)防 目前應(yīng)提高臨床醫(yī)生對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的認識，嚴格遵循剖宮產(chǎn)指征。提高剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量，手術(shù)縫合避免過緊過密，盡量避免子宮內(nèi)膜的損傷。合理使用抗生素，以減少子宮切口不良愈合，減少CSP誘發(fā)因素。剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠應(yīng)常規(guī)行超聲檢查［2］，確定妊娠部位是否正常，盡早明確診斷。

［1］Godin P A，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar.Fertil Steril，1997，67:398-400.

［2］金力，范光升，郎景和.剖宮產(chǎn)后疤痕妊娠的早期診斷與治療.生殖與避孕，2005，25(10):302-304.

044000 山西省運城市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科(牛麗娜 段亞輝);昆明醫(yī)學(xué)院(徐勇軍)