張向立 邊濤 張少瓊 王立成 李少珂 王海彥

合并巨大左心室心臟瓣膜置換術(shù)的臨床分析

張向立 邊濤 張少瓊 王立成 李少珂 王海彥

目的分析合并巨大左心室心臟瓣膜置換術(shù)的外科治療經(jīng)驗，提高瓣膜置換術(shù)的療效。方法對2008年1月至2011年12月實施的67例合并巨大左心室心臟瓣膜置換術(shù)的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥34例(50.71%)，死亡4例(5.97%)。低心排綜合征和惡性心律失常及其所導致的多臟器功能衰竭是合并巨大左心室瓣膜置換術(shù)后的主要并發(fā)癥和死因。結(jié)論巨大左心室是影響心臟瓣膜置換術(shù)的療效的重要因素，充分的術(shù)前準備，術(shù)中良好的心肌保護，恰當?shù)氖中g(shù)處理及嚴密的術(shù)后監(jiān)護對提高提高巨大左心室心臟瓣膜置換術(shù)患者的療效至關(guān)重要。

心臟瓣膜病;巨大左心室;瓣膜置換

合并巨大左心室的心臟瓣膜病是公認的危重心臟瓣膜病，圍手術(shù)期病死率高達11.1% ～25%［1］。我院2008年1月至2011年12月共對67例合并巨大左心室的心臟瓣膜病患者行瓣膜置換手術(shù)，效果良好，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組67例，其中男42例，女25例，年齡29～68(43.1±9.7)歲，體重31～78(48.3±6.7)kg。術(shù)前心電圖檢查提示程度不等的左心室高電壓。胸部X線片提示心胸比0.63～0.92。術(shù)前超聲心動圖檢查提示:左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)70～92mm，左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)39～75mm，左心室小軸縮短率(FS)0.13～0.42，左心室射血分數(shù)(EF)0.28～0.53。術(shù)前心功能NYHA分級II級6例，III級41例，IV級 20例。風濕性心臟瓣膜病 48例(71.64%)，退行性心臟瓣膜病8例(11.94%)，先天性心臟瓣膜病6例(8.96%)，感染性心內(nèi)膜炎5例(7.5%)，其中合并室間隔缺損3例，合并主動脈竇瘤破裂2例。

1.2 方法 全組均經(jīng)正中開胸全麻體外循環(huán)下行人工瓣膜置換術(shù)，其中單純二尖瓣置換9例，二尖瓣置換聯(lián)合三尖瓣成形16例，單純主動脈瓣置換12例，主動脈瓣置換聯(lián)合二尖瓣置換13例，主動脈瓣二尖瓣雙瓣置換加三尖瓣成行9例，Bentall術(shù)3例，室間隔缺損修補加主動脈置換3例，主動脈竇瘤破裂修補加主動脈瓣置換2例，術(shù)中同期射頻消融治療房顫8例。體外循環(huán)采用中度血液稀釋(HCT0.20～0.25)，中度低溫(26℃ ～31℃)，均使用膜式氧合器，術(shù)中52例使用改良超濾技術(shù)。心肌保護采用主動脈根部4:1含鉀溫血停跳液灌注，心包腔內(nèi)置冰屑降低局部心肌代謝。二尖瓣及主動脈瓣置換均采用間斷褥式縫合，5例保留二尖瓣全瓣結(jié)構(gòu)，21例保留二尖瓣后瓣結(jié)構(gòu)，主動脈瓣置換行主動脈瓣根部擴大4例，合并中重度三尖瓣關(guān)閉不全行Devega法三尖瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)20例，三尖瓣放置人工瓣環(huán)5例。8例射頻消融均在并行循環(huán)時及阻斷主動脈后進行。術(shù)中39例開放主動脈阻斷后自動復跳，余均除顫后復跳。術(shù)中常規(guī)放置右心室表面臨時起搏導線，術(shù)后心率維持在70～100次/min。本組體外循環(huán)時間58～216(96±37)min，主動脈阻斷時間32～141(64±32)min。

2 結(jié)果

本組死亡4例(5.97%)，1例不能脫離體外循環(huán)機術(shù)中死亡，2例死于多臟器功能衰竭，1例術(shù)后第7天突發(fā)室顫，搶救無效死亡。術(shù)后出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速6例，低心排血量綜合征8例，室顫5例，呼吸功能衰竭6例，腎功能衰竭2例，多臟器功能衰竭2例。心臟壓塞2次開胸止血3例。存活63例術(shù)后心功能明顯改善，術(shù)后6個月恢復至級心功能15例、級心功能43例，級心功能5例。術(shù)后左心室收縮期及舒張期內(nèi)徑逐漸縮小，術(shù)后2年內(nèi)60例(95%)可恢復至正常范圍。

3 討論

隨著心臟外科、麻醉、體外循環(huán)及監(jiān)護技術(shù)的不斷提高，心臟瓣膜置換術(shù)的死亡率逐年降低，但是伴有巨大左心室的瓣膜病患者，其手術(shù)并發(fā)癥和死亡率仍很高。對這類患者實施手術(shù)治療時，積極充分的術(shù)前準備、良好的心肌保護、合理的手術(shù)方式選擇及嚴密的術(shù)后監(jiān)護對減少并發(fā)癥和死亡率至關(guān)重要。

3．1 積極術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)行強心、利尿、擴血管藥物應用治療，積極改善心功能，靜脈應用極化液營養(yǎng)心肌治療。血清鉀保持在4.5～5.0mmol/L之間，改善全身營養(yǎng)狀況，糾正負氮平衡。伴巨大左心室的心臟瓣膜病原則上應在其左心功能明顯惡化前盡早手術(shù)。如術(shù)前心功能達Ⅳ級，伴其他臟器功能不全，先行內(nèi)科治療，心功能及其他臟器功能改善后再擇期手術(shù)。一般認為術(shù)前心功能糾正至Ⅱ～Ⅲ級，手術(shù)危險性可降低［2］。

3．2 加強術(shù)中心肌保護 良好心肌保護是伴巨大左心室心臟瓣瓣置換術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。我們常規(guī)采用4:1溫血含鉀停跳液經(jīng)主動脈根部順行或經(jīng)冠狀竇逆行灌注，較以往采用冷晶體含鉀液而言，降低了術(shù)后室性心律失常及低心排血量綜合征的發(fā)生率。術(shù)中心表常規(guī)放置冰屑降溫，以降低局部心肌耗氧。對心肌肥厚者適當增加灌注液量以增加肥厚心肌對缺氧的耐受力。術(shù)中保持有效充分的左心引流，以防心室過度膨脹導致心肌損傷。

3．3 完善術(shù)中處理 合并巨大左心室的心臟瓣膜病患者的心臟功能處于Frank-Starling曲線的右側(cè)，巨大左心室長期處于高前負荷狀態(tài)，心肌擴張肥厚與纖維化，肌小節(jié)異長調(diào)節(jié)儲備功能明顯下降，心肌收縮功能嚴重損害，因此盡量選擇對左心功能影響小的手術(shù)方式，以保護左心功能。在行二尖瓣置換時，要盡可能保留二尖瓣后瓣及乳頭肌等瓣下結(jié)構(gòu)，保護其對瓣葉的牽拉作用，從而可改善術(shù)后左心室的收縮功能［3，4］，二尖瓣關(guān)閉不全的病例，二尖瓣置換術(shù)多能保留全部瓣下結(jié)構(gòu)，而二尖瓣嚴重狹窄、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴重的病例，不強求保留全部瓣下結(jié)構(gòu)，多主張保留后瓣葉的結(jié)構(gòu)［5］。主動脈瓣置換時，盡可能選用較大型號瓣膜，以減少術(shù)后左心室的后負荷，有利于左心功能的恢復，如主動脈瓣環(huán)較小，積極行瓣環(huán)拓寬術(shù)，以植入與患者體重及體表面積匹配的瓣膜。對合并房顫患者，盡可能行術(shù)中同期房顫射頻消融術(shù)，對于維持圍術(shù)期心功能非常重要，減少遠期動脈栓塞的可能，本組8例射頻消融患者，術(shù)后6例長期維持竇性心律，術(shù)后血管活性藥物應用較少。術(shù)畢應常規(guī)安置右室心外膜起搏導線，以便術(shù)后調(diào)控心率。

3．4 術(shù)后嚴密監(jiān)護 巨大左心室患者術(shù)前心功能受損較重，術(shù)后易出現(xiàn)低心排及心律失常，術(shù)畢常規(guī)應用多巴酚丁胺或腎上腺素等藥物增強心肌收縮力，應用硝普鈉或硝酸甘油等藥物降低心臟后負荷。術(shù)后早期因外周阻力較高，血壓可能接近正?；蚱撸S著體溫恢復及擴血管藥物應用，血容量相對不足，血壓會下降。因此，術(shù)后早期要嚴密監(jiān)測心率和血壓變化，及時補液治療。巨大左心室患者瓣膜置換術(shù)后心律失常發(fā)生率高，有報道高達40%，是影響手術(shù)效果甚至造成死亡的重要原因之一［6，7］。如不及時發(fā)現(xiàn)和處理，可導致致死性后果。本組患者術(shù)后出現(xiàn)室顫5例，其中2例經(jīng)應用可達龍后轉(zhuǎn)復，2例除顫后轉(zhuǎn)復，1例經(jīng)除顫反復室顫，搶救無效死亡。電解質(zhì)失衡是造成心律失常的主要原因之一，術(shù)后應根據(jù)尿量化驗結(jié)果及時補充電解質(zhì)，維持較高的血鉀水平(4．5～5．0mmol/L)，保證充分供氧等均有助于減少術(shù)后心律失常的發(fā)生。巨大左心室患者肺容積減少，肺順應性下降，左心房壓高造成肺淤血和肺間質(zhì)水腫，容易引起肺功能衰竭，術(shù)后呼吸機輔助時間應適當延長。本組6例術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭，4例及呼吸機輔助3～10d后好轉(zhuǎn)，2例死于多臟器功能衰竭。

［1］ 朱家麟．關(guān)于危重心臟瓣膜病診斷標準的探討．中華外科雜志，1994，32(6):323.

［2］ 郝嘉，肖穎彬，鐘前進，等．風濕性心臟病圍術(shù)期心源性猝死ll例分析．重慶醫(yī)學。2005，34(12):封底．

［3］ 尚文軍，陳國興，周耀洪，等．合并特別巨大左心室雙瓣膜置換手術(shù)及圍手術(shù)期處理．實用醫(yī)學雜志，2009，25(17):2983-2984．

［4］ Matsumoto Y，Watanable G．Efficacy and safety of on-pump beating heart surgery for valvular disease．The Annals of Thoracic Surgery，2002，74(6):678-683．

［5］ 朱曉東，張寶仁．心臟外科學．北京:人民衛(wèi)生出社，2007:729.

［6］ 羅立國，景華，胡小南等．重癥瓣膜病合并巨大左心室的外科治療．實用醫(yī)學雜志，2009，25(12):2019-2021．

［7］ 黃真鋒，法憲恩，余海彬等．13例合并巨大左心室的瓣膜病的外科治療．醫(yī)學信息(內(nèi)外科版)，2009，22(1):22-23．

Clinical analyses of cardiovalvular operations in patients with severe dilated left ventricle

ZHANG Xiang-li，BIAO Tao，ZHANGShao-qiong，etal．Deparmentof Cardiovascular Surgery，The Seventh People’s Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450016，China

ObjectiveTo review our experience of operation for patients with valvular heart disease and giant left ventricle in order to improve the results of valve replacement operation．MethodsSixty-seven patients with giant left ventricle underwent valve replacement operation from January 2008to December 2011were analyzed retrospectively．ResultsThere were 34caseswith early postoperative complications(50．71%)，and 4cases died。mortality was 5．97%．Malignant ventricular arrhythmia and low cardiac output syndrome(LCOS)and multiple organal failure(MOF)were principal complications and obituary causes．ConclusionGiant left ventricle is the key to the effect of valve replacement surgery．And full pre-operation，good myocardial protention，appropriate valve handle during the operation，and the intensive post-operation cares are all essential to successful valve replacement surgeries for patientswith giant left ventricle．

Valvular heart disease;Giant left ventricle;Valve replacement

450016河南省鄭州市第七人民醫(yī)院心外科