張勤梅

新生兒肺出血臨床分析

張勤梅

目的 探討引起新生兒肺出血的高危因素及防治措施。方法 對2004年1月至2011年12月期間發(fā)生肺出血的69例新生兒進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 所有患兒病程中均出現(xiàn)口、鼻腔或氣管插管內(nèi)出血，32例經(jīng)尸檢證實有肺出血。結(jié)論 嚴(yán)重感染、圍生期異常、寒冷、早產(chǎn)兒和/(或)低出生體重兒是引起新生兒肺出血的高危因素;早插管及加強(qiáng)呼吸道管理可降低新生兒肺出血病死率。

新生兒;肺出血;高危因素

新生兒肺出血是一種嚴(yán)重綜合征，常發(fā)生于多種嚴(yán)重原發(fā)病的晚期，新生兒肺出血是造成新生兒死亡的重要原因之一，至今仍缺乏早期的診斷手段，搶救往往難以奏效，病死率高。本病關(guān)鍵在于早期診斷和防治。為提高對新生兒肺出血的認(rèn)識，我們對2004年1月至2011年12月在我院住院期間診斷為肺出血的69例新生兒進(jìn)行病因分析，探討新生兒肺出血的病因及其高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2004年1月至2011年12月在我院住院期間診斷為肺出血的69例新生兒，全部符合肺出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中男52例(%)，女17例(%)。早產(chǎn)兒39例，足月小樣兒14例，余為足月兒。體重＜1500 g26例，1500 g～2500 g27例，＞2500 g16例。發(fā)病日齡:≤6 h 18例，12 h 11例，24 h 13例，發(fā)病在24 h內(nèi)42例，7 d內(nèi)16例，7～14 d 7例，＞14 d 4例。生后發(fā)病第一高峰在1 d之內(nèi)，第二高峰在7 d之內(nèi)，與文獻(xiàn)報道相似。原發(fā)疾病包括:重度窒息21例，壞死性小腸結(jié)腸炎8例，感染性肺炎9例，敗血癥3例，肺透明膜病8例，膽紅素腦病1例，硬腫癥7例，胎糞吸入綜合征6例，肺動脈高壓4例，先天性心臟病2例。誘發(fā)因素有:有宮內(nèi)窘迫及分娩時窒息22例，異常分娩者22例，低體溫28例。其中死亡52例，占同期我科新生兒死亡數(shù)的42.1%，居新生兒死亡的首位死因。治愈11例，放棄治療6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 新生兒肺出血由于原發(fā)病不同，病程中所出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)也有所差異，本文所有患兒均在原發(fā)病基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)病情加重，在發(fā)生肺出血前1～6 h內(nèi)均有臨床表現(xiàn)和體征的明顯改變。其主要表現(xiàn):反應(yīng)差69(100%)紫紺突然加重58(84.05%)蒼白21(30.43%)呻吟19(27.53%)肺啰音出現(xiàn)或增多51(73.91%)呼吸暫停或不規(guī)則49(71.01%)呼吸減慢22(31.88%)心率增快38(55.07%)心率減慢31(44.92%)黃疸18(26.08%)其他部位出血17(24.63%)

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 新生兒肺出血最終臨床表現(xiàn)均為口、鼻流血或氣管插管時有血性分泌物涌出，雙肺滿布濕啰音或濕性啰音迅速增加，全部符合肺出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］

2 方法及結(jié)果

對69例患兒的臨床治療進(jìn)行回顧性分析。比較患兒性別、胎齡、出生體重、日齡、不同原發(fā)病肺出血的發(fā)生率，分析肺出血早期臨床表現(xiàn)，有無啰音等臨床特點。

2.1 一般資料比較 可見早產(chǎn)兒，低出生體重兒的發(fā)病率高于足月兒、正常兒，男性發(fā)病率高于女性。原發(fā)疾病發(fā)病率依次為:重度窒息、感染性肺炎及敗血癥重癥感染、肺透明膜病、硬腫癥、胎糞吸入綜合征、肺動脈高壓、先天性心臟病及膽紅素腦病。

2.2 本組患兒出生后24 h內(nèi)發(fā)生率為60.86%，1～7 d為23.18%，其發(fā)病率有2個高危高峰時間，即出生后24 h和1～7 d，與報道［2］一致。早產(chǎn)低出生體重兒、重度窒息生后第1天應(yīng)警惕肺出血，而嚴(yán)重感染，硬腫癥、胎糞吸入綜合征、肺動脈高壓、膽紅素腦病常在出生后7 d內(nèi)發(fā)生肺出血。

2.3 所有患兒中出現(xiàn)濕啰音或濕啰音增多者占73.91%，其余無啰音表現(xiàn)，但無啰音的患兒出現(xiàn)肺出現(xiàn)至死亡時間短，且死亡率高，可能與病情進(jìn)展快，部分患兒肺出血發(fā)生后迅速呼吸停止，不出現(xiàn)啰音。因此無啰音治療搶救時間更有限，早期診斷更重要。

2.4 病理資料 69例中32例做尸檢，肺外觀呈深紅色，質(zhì)地較實，擠壓時有多量血液或血性泡沫性泡沫樣液體，鏡檢多個肺泡出血26例，約占81.25%;肺泡和間質(zhì)的混合出血4例，(約12.5%);單純間質(zhì)出血2例(6.25%)。

3 討論

新生兒肺出血是常見的臨危征象，病死率高，且缺乏早期診斷手段，當(dāng)患兒口鼻流血，搶救常難奏效。故早期診斷，及早治療是降低死亡率的關(guān)鍵。周曉玉等報道［2］，有40%的肺出血患兒口鼻不流血，常在尸檢時確診，說明肺出血真正的發(fā)生率，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過臨床所報道的數(shù)據(jù)。本組56例臨終時都有口鼻流血，其中尸檢的21例均與臨床診斷相符，故實際死于肺出血的患兒還要多。我院同期死亡236例，占死亡人數(shù)22.03%。金氏曾論述［3］，肺出血占尸檢1% ～4%，所以對肺出血的早期診斷、早插管、加強(qiáng)呼吸管理是減少肺出血死亡的重要手段。

已研究表明新生兒肺出血是多種疾病引起的嚴(yán)重綜合征，多發(fā)生在某些疾病終末期，發(fā)病率為1‰～5‰，有報道的死亡率高達(dá)96%［4］，是新生兒死亡的主要原因之一，本文死亡率80.36%。發(fā)病機(jī)制至今未明，本病的發(fā)生在新生兒期有2個高峰，第一個高峰在生后第1天，約占本癥的60%;第2高峰在生后第6～7天，約占23%，出生2周后少見(約5%)，其發(fā)病原因主要有缺氧、感染、低體溫、充血性心力衰竭等疾病。

新生兒肺出血發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但認(rèn)為由不同原因引起，也可由多個原因同時存在所致。本資料分析可見，新生兒肺出血與胎齡、出生體重、男性有一定關(guān)系。早產(chǎn)兒的發(fā)病率高于足月兒，低體重兒發(fā)病率高于正常體重兒，男性新生兒發(fā)病率高于女性新生兒。故我們認(rèn)為:早產(chǎn)兒、低出生體重兒、男性為肺出血生理性高危因素。其主要原因可能由于早產(chǎn)兒或低出生體重兒肺組織分化不完善，肺泡少，血管多，肺泡表面活性物質(zhì)少，支氣管壁和肺泡壁的彈力纖維發(fā)育不成熟，局部肺組織毛細(xì)血管通透性為成人的6倍，足月兒則為成人的3倍［5］。一旦發(fā)生缺氧、炎癥時，血管內(nèi)皮細(xì)胞更易受氧自由基的損傷而致出血，且早產(chǎn)兒肝臟發(fā)育不成熟，肝貯藏的維生素K少，凝血因子功能下降，發(fā)生肺出血時，加重出血。本組男女之比為3:1，有人認(rèn)為男嬰肺成熟度低于女嬰［6］。本文觀察原發(fā)病發(fā)生肺出血病理性高危因素依次為:重度窒息、敗血癥及肺炎等嚴(yán)重感染、肺透明膜病、硬腫癥、胎糞吸入、肺動脈高壓、先天性心臟病、膽紅素腦病。重度窒息發(fā)生率最高，說明圍產(chǎn)期缺氧是新生兒肺出血重要的直接誘因。嚴(yán)重缺氧致心肌損害，影響心功能，肺血管淤血，產(chǎn)生的氧自由基，使血管內(nèi)皮細(xì)胞的膜結(jié)構(gòu)受損，同時缺氧產(chǎn)生的酸中毒引起肺小動脈收縮，肺血管內(nèi)壓力增高，毛細(xì)血管通透性和脆性增加，故易致破裂出血［3］。本組病兒中發(fā)生酸中毒高達(dá)86.8%，即是佐證。敗血癥和肺部感染在本組的原發(fā)病中占相當(dāng)比例，為17.39%，嚴(yán)重感染時，毒素直接損傷肺組織及心臟，有作者電鏡觀察發(fā)現(xiàn)感染所致新生兒肺出血患兒，肺局部免疫復(fù)合物參與了肺血管的損傷［6］，產(chǎn)生左心衰竭，肺血壓增高，從而增加肺出血的危險性。硬腫癥患兒機(jī)體耗氧量增加，代謝增快，易發(fā)生代謝紊亂，產(chǎn)生酸中毒，終末期易出現(xiàn)肺出血。本文觀察到肺透明膜病發(fā)生肺出血11.59%，均為早產(chǎn)兒。故肺透明膜病為早產(chǎn)兒肺出血的重要誘因。而胎糞吸入、肺動脈高壓所發(fā)生的肺出血見于足月兒及過期產(chǎn)的重度窒息兒。故我們認(rèn)為新生兒肺出血不是單一因素，是多種高危因素共同作用的結(jié)果。

我們觀察到本組所有患兒均在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)病情加重，在發(fā)生肺出血前30 min～4 h內(nèi)均有臨床癥狀和體征的明顯改變，如反應(yīng)差，面色青紫或蒼白加重，呼吸改變，開始呼吸困難加重、呼吸心率增快，頻繁呼吸暫停，逐漸呼吸不規(guī)則、呼吸心率減慢，甚至呼吸心跳停止，一些合并其他部位出血。發(fā)現(xiàn)肺出血至死亡時間2.8 h。

本病病死率高，關(guān)鍵在于預(yù)防預(yù)防早產(chǎn)，防止分娩時宮內(nèi)和生后窒息，做好保暖工作。預(yù)防低體溫，硬腫癥的發(fā)生，積極治療感染性疾病。對新生兒應(yīng)該積極預(yù)防肺出血的生理、病理高危因素，治療原發(fā)病。在高危時間內(nèi)出現(xiàn)紫紺蒼白加重，肺部有濕啰音或濕啰音增多，部分患兒可無啰音出現(xiàn)，但均有呼吸改變著要注意警惕肺出血，應(yīng)早給予氣管內(nèi)吸引，早期診斷肺出血，抓住時機(jī)，及早治療是提高治療效果的關(guān)鍵。

［1］中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組.新生兒肺出血的診斷與治療方案.中國實用兒科雜志，2001，16(10):631.

［2］周曉玉，許植之，劉海櫻，等.新生兒肺出血的早期診斷.新生兒科雜志，1994，4:163.

［3］金漢珍，黃德珉，宮希吉.實用新生兒學(xué).第3版，北京;人民衛(wèi)生出版社，2004:443.

［4］馮澤康，余宇熙，曾振錨，等.中華新生兒學(xué).南昌:江西科學(xué)技術(shù)出版社，1993:299-303.

［5］齊家儀.小兒呼吸系統(tǒng)疾病學(xué)，第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1989:457.

［6］金漢珍，邵肖梅，樊紹曾，等.新生兒肺出血病及預(yù)防探討.小兒急救醫(yī)學(xué)，1998，5(4).

Clinical analysis of neonatal pulmonary hemorrhage

ZHANG Qin-mei.Junan County Maternal and Child Health Hospital，Shandong 276600，China

Objective To investigate the cause of neonatal pulmonary hemorrhage risk factors and prevention measures.M ethods From 2004 January to 2011 December that occurred during the 69 cases of neonatal pulmonary hemorrhage were retrospectively analyzed.Results All patients in the course of the disease aremouth，nasal endotracheal intubation or internal bleeding，32 cases with pulmonary hemorrhage confirmed by autopsy.Conclusion Severe infection，perinatalabnormalities，prematurity，cold and/or low birth weight infants is a cause of neonatal pulmonary hemorrhage risk factors.Early intubation and respiratory tractmanagement can reduce themortality rate of neonatal pulmonary hemorrhage.

Newborn;Pulmonary hemorrhage;Risk factors

276600 山東省莒南縣婦幼保健院