段中娟

(河南中醫(yī)學(xué)院2010級碩士研究生，河南鄭州450008)

衛(wèi)愛武教授現(xiàn)任河南中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合生殖醫(yī)學(xué)研究所所長，世界中醫(yī)藥學(xué)會婦科專業(yè)委員會理事，河南省中醫(yī)生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常委，中華中醫(yī)藥學(xué)會婦科專業(yè)委員會河南分會委員;獲科技成果獎6項，參編著作4部，發(fā)表論文30余篇。衛(wèi)師從事生殖障礙的中西醫(yī)結(jié)合防治臨床、教學(xué)及科研工作20 a余，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療不孕癥、反復(fù)自然流產(chǎn)、多囊卵巢綜合癥、月經(jīng)不調(diào)等疾病，在我省首先開展針對性、個體化中醫(yī)藥結(jié)合淋巴細胞主動免疫治療反復(fù)自然流產(chǎn)(俗稱習(xí)慣性流產(chǎn))。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將衛(wèi)愛武教授臨床治療多囊卵巢綜合征致不孕經(jīng)驗如下。

1 立法強調(diào)補腎活血，利濕化痰

腎為先天之本，元氣之根，主藏精氣、生殖，內(nèi)寓真陰、真陽，是機體生長、發(fā)育和生殖的根本。腎氣充盛，腎精充足，則腎主生殖的功能正常，卵子作為生殖之精才能發(fā)育成熟，才有可能懷孕。卵子是腎中生殖之精，腎陰是其物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽是其生長的動力。腎精充盛是卵子發(fā)育成熟的前提，腎精虧虛，則卵子難以發(fā)育成熟而致不孕。腎主生殖，然若腎陽失卻溫煦，氣虛鼓動乏力，不能推動血液運行，血行不暢則瘀滯脈中，形成血瘀，水濕不能布散而水濕內(nèi)停、痰濕內(nèi)生;或腎陰不足，陰虛生熱，熱灼精血致血滯不行而成瘀。另外，隨著現(xiàn)代生活水平普遍提高，人們多喜食肥甘厚膩之品，釀濕成熱，濕熱內(nèi)蘊，致津黏液稠，血液凝結(jié)，形成血瘀，或痰瘀互結(jié)阻滯胞脈胞絡(luò)，卵子無法順利排出。

基于以上理論，衛(wèi)師認為腎虛、血瘀、痰濕為本病的基本病機，擬補腎活血、利濕化痰的治療方法。補腎中藥具有內(nèi)分泌激素樣作用，對女性性腺軸具有雙向調(diào)節(jié)作用，可調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－卵巢軸的功能［1］?；钛幬锬芨纳坡殉簿植康难貉h(huán)，增加卵巢血流量，從而促使卵泡發(fā)育、誘發(fā)排卵及促進黃體形成?，F(xiàn)代藥理研究［2－3］證實:化痰活血中藥可明顯改善血液高凝高黏狀態(tài)，增加卵巢的血液供應(yīng)，糾正胰島素抵抗，降低雄激素水平，有利于卵泡的生長發(fā)育。臨證中補腎活血與利濕化痰并舉，結(jié)合臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽、氣血的盛衰，辨證論治，隨癥加減。

2 中西醫(yī)結(jié)合促孕

2.1 中藥周期療法

衛(wèi)師在臨床治療中辨證論治，同時根據(jù)月經(jīng)周期中的陰陽消長規(guī)律，將中藥周期療法貫穿其中。行經(jīng)期的陰陽變化為重陽轉(zhuǎn)陰，子宮排出經(jīng)血以除舊生新，治療應(yīng)活血化瘀、理氣調(diào)經(jīng)，因勢利導(dǎo)，利于經(jīng)血順利排出。經(jīng)后期的生理特點為陰長陽消，此期經(jīng)血已排，新血漸生，故氣血虧虛，癸水不足;治療當氣血雙補、滋陰養(yǎng)血，促進陰血的恢復(fù);常用藥物如地黃、女貞子、墨旱蓮、黨參、桑寄生、黃芪。隨著經(jīng)間期的臨近，應(yīng)逐漸加入助陽之品以鼓舞腎氣，促進卵泡的發(fā)育;常用藥物如淫羊藿、仙茅、巴戟天、菟絲子、山茱萸。經(jīng)間期即排卵期，生理特點為重陰轉(zhuǎn)陽，卵子排出;若患者體內(nèi)痰濕瘀血壅滯，沖任、胞脈胞絡(luò)的氣血受阻，可影響卵子的順利排出，故治療多用理氣活血、散結(jié)通絡(luò)法增強氣血的活動，以利于卵子排出;常用藥物如三棱、莪術(shù)、白芥子、大腹皮、皂角刺、路路通、生牡蠣、龜甲、生薏苡仁。經(jīng)前期生理特點為陽長陰消，治療當補腎助陽、輔助陽長為主。隨著經(jīng)期的臨近，當減少助陽藥物而加入理氣之品，因勢利導(dǎo)使月經(jīng)如期而下。

2.2 結(jié)合西藥促排卵

在中藥周期促排卵的同時加用西醫(yī)促排卵藥以增加療效。首選藥物枸櫞酸氯米芬片，使用簡單、安全、有效，通常于月經(jīng)周期的第5天開始，每日口服50～100 mg，連服5 d;尿促性素主要用于內(nèi)源性垂體促性腺激素與雌激素分泌減少的患者，是治療無排卵不孕的備選誘發(fā)排卵藥物，通常每日1～3支，肌肉注射，連用3～5 d;補佳樂可促使子宮內(nèi)膜增生，提高子宮內(nèi)膜厚度，有利于受精卵的著床。同時陰式B超下檢測卵泡，嚴格掌握卵泡發(fā)育情況，并及時調(diào)整用藥。待卵泡成熟時，可用絨促性素針10 000～15 000 U肌肉注射，促進卵泡破裂，同時加大活血化瘀中藥量以促進卵泡破裂。對卵泡難破的患者，配合用活血化瘀藥，如香丹注射液穴位封閉，和中頻物理療法等提高卵泡破裂的幾率，并合理安排同房時間。卵泡破裂后適時補充孕酮的含量以促進孕卵的著床，提高妊娠率，藥用黃體酮膠囊，100 mg，每日2 次，連服14 d。

單純使用中醫(yī)藥治療本病，病程長，療效慢。西藥在促排卵方面，見效快，排卵率高，但易發(fā)生卵巢過度刺激。中西藥聯(lián)合運用可取長補短，標本兼治，縮短病程，并且中藥能在一定程度上減輕西藥的副作用，減輕西藥對卵巢的刺激，有利于卵泡的發(fā)育和卵子的排出。

3 重視保胎治療

據(jù)報道，PCOS患者妊娠后易發(fā)生早期自然流產(chǎn)，發(fā)生率為25% ～73%［4］，因此，妊娠后及時保胎治療尤為重要。妊娠后注意定期監(jiān)測血清人絨毛膜促性腺激素(hCG)、孕酮，及B超監(jiān)測胚胎發(fā)育情況，根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整血hCG及黃體酮的用量，以助保胎。中藥主要是補腎安胎、益氣健脾，使氣血旺盛，促進胚胎的發(fā)育。

4 病案舉例

患者，女，31歲，2010年3月25日初診。主訴:結(jié)婚3 a未避孕而未孕?；颊呓? a來月經(jīng)2～3個月一行，經(jīng)期5～7 d，量逐漸減少，色暗，月經(jīng)延期。末次月經(jīng)(Lmp)為2010年1月15日，現(xiàn)已停經(jīng)2個月余，自覺乳房脹痛，腰酸、頭暈、乏力，帶下量多，色黃，納差，時而咯痰，多夢，大便溏，小便黃;舌紅，苔黃膩，脈弦滑。B超提示:雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變。西醫(yī)診斷:①不孕癥;②多囊卵巢綜合征。中醫(yī)辨證:脾腎兩虛，痰瘀互結(jié)。處方:醋柴胡15 g，制香附 30 g，延胡索 30 g，沒藥 6 g，紅藤 30 g，連翹20 g，三棱 30 g，莪術(shù) 30 g，川牛膝10 g，益母草30 g，枳殼15 g，白芷30 g。7劑，水煎服，經(jīng)期繼服。4月3日二診:2010年3月30日月經(jīng)來潮，量、色均較前好轉(zhuǎn)，無腹痛，納眠可，二便調(diào)，舌紅，苔黃白，脈弦細，治以補腎健脾活血。處方:炙黃芪30 g，當歸6 g，山藥 30 g，山茱萸 30 g，女貞子 30 g，旱蓮草30 g，阿膠珠 20 g，黑豆30 g，制首烏30 g，桑椹30 g，川牛膝 10 g，紅藤30 g，丹參15 g，黃芩30 g，生白術(shù)30 g。15劑，水煎服。以前法調(diào)理2個月余，期間經(jīng)期35～40 d，患者求子心切，求促排卵治療。

末次月經(jīng)6月15日，月經(jīng)第5天開始口服枸櫞酸氯米芬50 mg，每日1次，連服5 d;補佳樂3 mg，每日1次，連續(xù)服用。同時配合中藥治療，并B超下監(jiān)測卵泡。2010年7月5日B超檢查示:子宮內(nèi)膜厚8 mm，右側(cè)卵泡19 mm×20 mm。舌紅，脈弦滑。給予絨促性素針10 000 U肌肉注射，以助卵泡破裂，同時中藥以理氣活血、散結(jié)通絡(luò)助卵泡排出。處方:醋柴胡 15 g，制香附30 g，三棱30 g，莪術(shù) 30 g，皂角刺 30 g，土鱉蟲 10 g，穿山甲 10 g，大腹皮 30 g，蒲公英30 g，海藻20 g，夏枯草30 g。3劑，水煎服。并指導(dǎo)其當晚及次日晚各同房1次。7月8日B超檢查示:卵泡破裂，給予黃體酮膠囊100 mg，每日2次，服用14 d以補充黃體功能，促進孕卵著床。7月21日自測尿妊娠試驗陽性，給予中藥壽胎丸加減固腎安胎。后隨訪該患者于2011年3月足月順產(chǎn)一女嬰，體健。

5 小結(jié)

PCOS是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂性疾病，主要表現(xiàn)為持續(xù)無排卵、雄激素過高和胰島素抵抗，是生育期婦女月經(jīng)紊亂最常見的原因，也是造成女性不孕的常見原因之一。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸屬中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“崩漏”范疇。衛(wèi)師認為:其基本病機為腎虛、血瘀、痰濕。臨床治療采用中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)將補腎活血、利濕化痰寓于中藥調(diào)節(jié)月經(jīng)周期的過程中，寓補于瀉，補瀉結(jié)合;西醫(yī)促進排卵治療不僅能夠縮短療程，而且與中醫(yī)結(jié)合，取長補短，優(yōu)勢互補，提高妊娠率。另外，妊娠早期的保胎治療是防止妊娠丟失的關(guān)鍵，降低了流產(chǎn)的發(fā)生率。

［1］錢俏紅，胡國華.多囊卵巢綜合征中醫(yī)研究進展［J］.河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，1(1):99－101.

［2］陳晨，劉倩，高華.活血化瘀藥藥理作用研究進展［J］.中國藥事，2011，25(6):603 －605.

［3］俞瑾.多囊卵巢綜合征的中西醫(yī)治療［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(11):653.

［4］李國華，黃薇.二甲雙呱在多囊卵巢綜合征的應(yīng)用［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2005，21(9):536.