杜文森

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南鄭州450004)

邱保國研究員是第三批全國名老中醫(yī)藥專家，享受國務(wù)院特殊津貼，從事臨床工作50余 a，現(xiàn)已古稀之年，仍在臨床孜孜耕耘，在治療脾胃病方面，學(xué)驗(yàn)豐富、造詣頗深。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，親聆教誨、深有所得，現(xiàn)將邱老論治反胃的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

反胃中醫(yī)學(xué)又稱“胃反”“翻胃”，是臨床常見病、多發(fā)證，以脘腹脹滿、食后惡心、胃反流、嘔吐為主要臨床表現(xiàn)的一種病癥。該病多因酒食不節(jié)、神志失調(diào)，致使脾胃虛寒，不能消化谷物、飲食滯留，終至嘔吐而出;或因痰積阻胃，或因胃中積熱，或因瘀血積結(jié)，終使胃氣失于和降，水谷不消而發(fā)本病。邱老認(rèn)為:其病位在脾胃肝，胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物反流或嘔吐為其病機(jī)。故以降逆和胃為治療原則，在此基礎(chǔ)上還應(yīng)慎辨陰陽虛實(shí)寒熱。胃反流亦為反胃，嘔吐與噎嗝之病因、病機(jī)癥狀等方面均有相似之處，然三者同中有異，須加區(qū)別。反胃是朝食暮吐、暮食朝吐，為虛寒瘀滯，胃之下口阻礙所致;嘔吐是胃失和降，氣逆于上而吐;噎嗝是食入則吐、為胃之上口阻礙、賁門不納所致。反胃可發(fā)生在西醫(yī)各型胃炎、胃潰瘍、糖尿病并胃輕癱，可引起胃排空障礙的幽門痙攣、水腫、狹窄等。

2 降逆和胃為本、慎辨陰陽虛實(shí)寒熱

《景岳全書·反胃》曰:“或以酷飲為度、傷于酒濕;或以縱食生冷、敗其真陽;或因七情憂郁、竭其中氣。總之，無非內(nèi)傷之甚，致?lián)p胃氣而然?！鼻窭险J(rèn)為:本病多由飲食不節(jié)、酒色所傷，或長期憂思郁怒，使脾胃功能受損，以致氣滯、血瘀、痰凝而成，治療應(yīng)降逆和胃為本，但應(yīng)辨別其陰陽虛實(shí)寒熱，若痰飲內(nèi)停、中陽不振、胃氣上逆，則應(yīng)溫中化飲、和胃降逆;食積內(nèi)停，氣機(jī)受阻、濁氣上逆，則應(yīng)消食化滯、和胃降逆;若肝氣不疏、橫逆犯胃、胃失和降，則應(yīng)疏肝理氣、和胃降逆;若脾胃虛寒、食滯胃中、逆而盡吐，則需溫中健脾、降氣和胃。邱老強(qiáng)調(diào)本病雖然以降逆和胃為本，但要兼顧患者虛實(shí)和寒熱，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。

3 病案舉例

例1 患者，女，58歲，2008年3月15日初診。主訴:右上腹隱疼不適、噯氣2 a余。2 a前患者因與人爭吵后出現(xiàn)食后噯氣、胃部灼熱、疼痛，反胃吐苦水，有時(shí)呈黃綠色，煩躁口苦，大便干結(jié)，2～3 d 1次，曾多次查肝功能提示正常，乙肝抗體檢測示:HBsAb陽性，余均為陰性。胃鏡檢查示:膽汁反流性胃炎。診斷為膽汁反流性胃炎，曾服用多種中西藥，療效不好，前來就診。癥見:食后噯氣、胃部灼熱、疼痛，偶反苦水，口苦易怒，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，脈沉弦。體格檢查:腹軟無壓疼及反跳疼，肝脾脅下未觸及。西醫(yī)診斷:膽汁反流性胃炎。中醫(yī)診斷:反胃，屬痰飲內(nèi)阻，肝膽脾胃失和。治宜清胃平肝利膽、降逆寬中通腑。處方:代赭石20 g(先煎)，醋柴胡 6 g，郁金 10 g，姜半夏 10 g，生姜 10 g，炒枳殼10 g，黃連 3 g，連翹 6 g，陳皮 6 g，全瓜蔞 15 g，制大黃10 g。水煎服，每日1劑。服藥3劑后，反胃大減，胃脘灼熱、噯氣明顯改善，大便通暢。二診:上方代赭石改為12 g、全瓜蔞10 g，去制大黃，加姜竹茹6 g，再服6劑后，偶有胃脘嘈雜，按上方加減共服35劑，諸癥狀消除。

按 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“諸逆沖上皆屬于火。”胃居膈下，其氣以降為順，“膽隨胃降”，清降通利為本例治療的原則。方中代赭石、姜半夏降逆和胃、清痞散結(jié);炒枳殼、陳皮下氣寬中，除脹利膽;黃連、連翹清胃瀉火、止嘔和中;柴胡、郁金順氣解郁、疏肝利膽和絡(luò);瓜蔞、竹茹可加強(qiáng)清熱化痰、散結(jié)解毒、除煩止嘔作用，與制大黃合用更可達(dá)瀉火導(dǎo)滯，解郁通經(jīng)之效。諸藥合用，共湊清胃平肝，瀉火利膽，調(diào)理脾胃，降逆通腑，寬中消痞之效。

例2 患者，男，17歲，2009年9月10日初診。主訴:頻繁惡心、呃逆、反胃6個(gè)月。癥見:惡心、反胃頻繁發(fā)作，尤以飯后30 min后和晚上為重，影響學(xué)習(xí)，睡眠時(shí)也常反胃、惡心、驚醒，常有少量飯或酸水吐出，呈痛苦狀，口干，舌絳，苔淡黃，脈細(xì)數(shù)。曾給予西藥治療數(shù)月效果不好。胃鏡檢查:慢性淺表性胃炎。尿素［14 C］呼氣試驗(yàn)示:陽性。肝腎功能檢查正常。肝膽脾胰彩超檢查未見異常。西醫(yī)診斷:慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷:反胃，證屬脾胃氣陰兩虛，痰濁內(nèi)阻，胃氣上逆。治宜益氣養(yǎng)陰，清虛熱，降逆化痰止嘔。處方:旋覆花12 g(包煎)，姜半夏12 g，代赭石10 g(先煎)，黨參15 g，麥冬10 g，黃連 3 g，玉竹 10 g，柿蒂 30 g，丁香 3 g，生姜 15 g，萊菔子15 g，炒枳實(shí)10 g，海螵蛸15 g，大棗10枚為引。水煎服，每日1劑。服藥3劑有明顯效果。每餐飯后還有1～2次惡心、反胃，但較前明顯減輕?；颊咦⊥獾?，自行按上方取藥再服10劑后，很少發(fā)作，不再出現(xiàn)上述癥狀，為鞏固療效，再次來診。見患者精神良好，自述飯后和晚上一般不發(fā)生反胃，但如食辛辣或飽食后有時(shí)還有惡心、反胃發(fā)生，癥狀輕微;舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)。上方去代赭石，改旋覆花6 g，加北沙參15 g、白芍15 g。此方共服15劑。患者家屬告知，病已愈。

按 本病惡心、反胃頻繁，口干，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，乃脾胃氣陰兩虛，食積內(nèi)停，氣機(jī)受阻，其氣上逆所致，故用旋覆代赭湯和丁香柿蒂散加減。本病氣陰兩虛，兼有熱象，故用黨參、麥冬，二診加用北沙參，以益氣陰;方中黃連、玉竹清虛熱除煩潤燥;二診又重用白芍，配甘草，可加強(qiáng)平?jīng)_降逆，緩急解痙之效;黨參、萊菔子健脾消食和胃，海螵蛸斂胃制酸。諸藥同用，共達(dá)益氣養(yǎng)陰、消食化滯、清熱斂酸、和胃降逆的作用，惡心消，反胃止，病獲愈。

例3 患者，男，72歲，2009年9月10日初診。主訴:惡心、嘔吐3個(gè)月余?，F(xiàn)病史:患者近3個(gè)月余出現(xiàn)惡心、嘔吐，曾住某縣醫(yī)院治療，靠輸液維持生活，體質(zhì)量減輕。曾服用西藥多潘立酮片、莫沙必利、甲氧氯普胺，均一時(shí)有效，幾日后又出現(xiàn)嘔吐。患者消瘦、蒼白帶青面容，畏寒無氣力，四肢不溫，只能進(jìn)食少量流質(zhì)食物，尤不能進(jìn)食冷、涼食物，頻繁嘔吐，1 d嘔吐5～6次，吐出黃綠色黏液，口苦、咽干，舌質(zhì)暗淡紅，苔厚，淡棕色，脈濡細(xì)。既往糖尿病史20 a余，曾在外院診斷為糖尿病合并胃輕癱，給予多種治糖尿病西藥和中藥降糖，及促胃腸動力藥，效果不理想。平素血糖空腹波動在3.0～12.5 mmol/L，餐后波動在7.8～15 mmol/L。胃鏡檢查示:胃多發(fā)潰瘍。尿素［14C］呼氣試驗(yàn)示:陰性。生化檢查:AST 25 U/L，AST 30 U/L，TG 1.45 mmol/L，CHOL 4.74 mmol/L，GLU 8.2 mmol/L，HbALc 8.8%。肝膽脾胰彩超示:脂肪肝、膽囊壁增厚毛糙。西醫(yī)診斷:①2型糖尿病并胃輕癱;②胃潰瘍;③脂肪肝。中醫(yī)診斷:反胃，證屬脾胃陽虛。治宜溫中健脾、和胃降逆，處方:淡附片15 g，肉桂3 g，炮姜15 g，紅參10 g，炒白術(shù) 15 g，茯苓 12 g，旋覆花 20 g(包煎)，代赭石10 g(先煎)，姜半夏15 g，黃連10 g，生大黃10 g，肉蓯蓉15 g，炙甘草6 g。首服3劑，采用每日溫湯藥小量頻服，每日分5～6次服完?；颊叻幒蟮?天仍頻頻嘔吐，但劇烈程度緩解，服藥3劑后，第4天出現(xiàn)了好轉(zhuǎn)，有少許惡心，可進(jìn)食少量奶或雞蛋羹，胃部有溫?zé)岣?，已不嘔吐。9月14日二診:舌暗淡轉(zhuǎn)紅，脈細(xì)，苔白青灰，面容有所改善，仍惡心，有時(shí)還嘔吐，但較前輕，在前方基礎(chǔ)上，代赭石改為6 g，加用吳茱萸10 g、砂仁10 g、生姜5片。6劑，水煎服。服完惡心、嘔吐均止，去代赭石。在上方基礎(chǔ)上，又加減服藥有40余劑，病情大減輕，不再惡心、嘔吐，血糖控制也較前平穩(wěn)，血糖波動在5.0～13.5 mmol/L。復(fù)查電子胃鏡示:潰瘍完全消失，局部輕度充血，無明顯水腫。繼續(xù)采用中西藥物治療糖尿病。

按 本病原發(fā)病為糖尿病所引起之惡心、嘔吐，發(fā)病病機(jī)為胃失和降、胃氣上逆?！毒霸廊珪I吐》指出:“嘔吐一證，最當(dāng)辨虛實(shí)?！北静±泛疅o力，面色青灰，四肢不溫，尤其不能進(jìn)涼食，舌質(zhì)暗淡，脈濡細(xì)，一派脾胃陽虛證表現(xiàn)，故治宜溫中散寒，加強(qiáng)回陽之力為首務(wù)，同時(shí)著力于降逆止嘔。上述方劑中包含《傷寒論》仲景3個(gè)方，即旋覆花代赭石湯、理中湯和半夏瀉心湯加減靈活應(yīng)用。方中淡附片、肉桂、炮姜大辛大熱，溫發(fā)陽氣，祛散寒邪，溫中散寒;紅參、炒白術(shù)、茯苓、甘草為理中湯，以補(bǔ)氣補(bǔ)中增進(jìn)其體力;上方中半夏瀉心湯去黃芩，以減寒涼之性，更好起和胃降逆，開結(jié)除痞作用;大黃有攻積導(dǎo)滯、行瘀通絡(luò)之效，增用肉蓯蓉，有補(bǔ)腎助陽、溫而滋液柔潤之效，兩藥共用，有導(dǎo)滯通便效果。本治療去代赭石后加用吳茱萸、砂仁、生姜，以加強(qiáng)溫中健脾降逆止嘔作用;紅參、炙甘草尚有補(bǔ)氣補(bǔ)中調(diào)和諸藥作用為使藥。綜觀本方，共奏降逆止嘔、溫中祛寒、益氣健脾、導(dǎo)滯通便之效。

4 小結(jié)

邱老在臨床中牢牢抓住本病“胃失和降”的病機(jī)，采用辨病辨證相結(jié)合，脾胃居中焦，一臟一腑，互為表里，胃為六腑，以通降為順，故總的治則以降逆和胃為大法;但不忘根據(jù)不同證型給予溫中化飲、疏肝理氣、溫中健脾，使樞機(jī)利則胃氣自降，常能起到事半功倍之效。藥用以旋覆花、代赭石、半夏、生姜為君藥，降逆止嘔。同時(shí)給予柴胡、白術(shù)、茯苓等疏肝理氣健脾，且根據(jù)病情的緩急來調(diào)整藥物的用量，急則治其標(biāo)，常以大劑量旋覆花、代赭石等降逆止嘔，同時(shí)遵守中病即止的原則，后期調(diào)理則以健脾調(diào)理臟腑功能為根，追求治病必求其本。