陳 芳，劉愛(ài)華

(1．河南中醫(yī)學(xué)院2010 級(jí)碩士研究生，河南 鄭州450008; 2．河南省中醫(yī)院干部病房，河南 鄭州450002)

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，“陰虛燥熱”為其基本病機(jī)。然隨著環(huán)境、生活方式的改變，世人痰熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯膽郁之證多發(fā)［1］。2011 年8 月—2012 年4 月，筆者采用溫膽湯合升降散加減治療糖尿病40 例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取本院門診糖尿病患者40 例，其中男22 人，女18 人;年齡35～55 歲;病程1～10 a。辨證屬痰熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯膽郁證。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《2012 年ADA 糖尿病診療指南(一)》［2］標(biāo)準(zhǔn)。糖化血紅蛋白(A1C)≥6．5%。試驗(yàn)應(yīng)使用經(jīng)過(guò)NGSP 認(rèn)證，且由DCCT 試驗(yàn)標(biāo)化的方法在實(shí)驗(yàn)室測(cè) 定 或FPG ≥1．26 g/L(7．0 mmol/L)?？崭故侵?禁食至少8 h 或OGTT 2 h PG ≥2 g/L(11．1 mmol/L)。試驗(yàn)應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織(WHO)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，采用75 g 無(wú)水葡萄糖溶于水中作為糖負(fù)荷或患者有高血糖癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥2 g/L(11．1 mmol/L)。若沒(méi)有明確的高血糖，標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)通過(guò)重復(fù)檢測(cè)來(lái)確定診斷。

3 治療方法

在運(yùn)用西藥降糖的基礎(chǔ)上加服溫膽湯合升降散加減，藥物組成:半夏9 g，竹茹9 g，枳實(shí)9 g，陳皮15 g，茯苓15 g，甘草6 g，制大黃6 g，姜黃6 g，蟬蛻6 g，炒僵蠶10 g。1 d 1 劑，水煎400 mL，分2 次溫服。方藥1 周調(diào)整1 次，1 個(gè)月為1 個(gè)療程。

4 結(jié) 果

顯效28 例，有效8 例，無(wú)效4 例，有效率占90．0%。

5 病案舉例

例1 患者，男，39 歲，2011 年8 月23 日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)血糖升高1 a 余?，F(xiàn)病史:患者1 a 前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，時(shí)測(cè)FBG 10 mmol/L，未做治療。3 個(gè)月前出現(xiàn)口干渴多飲癥狀，3 h 內(nèi)飲水量750 mL，近幾日自測(cè)血糖:早餐前10．1 mmol/L，晚餐后2 h 9．5 mmol/L，服用達(dá)美康和二甲雙胍血糖控制欠佳，前來(lái)就診。癥見(jiàn):神志清，精神可，情緒穩(wěn)定，口干渴多飲，多食易饑，右手麻木，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)酸軟無(wú)力，小腹憋脹手掌紅，手心汗出，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦滑。既往有脂肪肝病史6 a，高脂血癥6 a，頸椎病病史2 a(第6 頸椎增生)。輔助檢查示:BP 110/75 mm Hg (1 mm Hg =0．133 kPa);肝 功 正 常;TG 3．41 mmol/L，LDL 3．6 mmol/L，BMI 28。彩超檢查示:中度脂肪肝，膽囊結(jié)石。西醫(yī)診斷:①2 型糖尿病;②中度脂肪肝;③膽結(jié)石;④肥胖癥。中醫(yī)診斷:消渴病，屬肝膽郁熱、血瘀痰濁證。治宜清肝利膽、滌痰逐瘀，處方:膽南星6 g，黃芩、黃連各9 g，枳殼12 g，白僵蠶10 g，蟬蛻6 g，制大黃15 g，姜黃6 g，葛根24 g，天花粉30 g，澤瀉15 g，赤芍24 g，柴胡15 g，郁金15 g，雞內(nèi)金10 g，金錢草30 g，夏枯草15 g，鬼箭羽30 g，絞股藍(lán)30 g。水煎服，1 d 1 劑。同時(shí)口服鹽酸二甲雙胍片(由中美上海施貴寶生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023371)，1 片/次，1 次/d，口服;泰脂安膠囊(由三九黃石制藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z0000115)4 粒/次，3 次/d，口服。上方服藥7 劑后，血糖較前下降，空腹在8～8．8 mmol/L，小腹憋脹癥狀消失，多食易饑癥狀較前改善，仍訴口干渴多飲，右手麻木，雙膝酸軟無(wú)力，納眠可，二便調(diào);舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑。守上方去絞股藍(lán)，將制大黃改為6 g，加太子參15 g、沙參20 g、玄參30 g、槐米10 g、車前草30 g 以增強(qiáng)益氣養(yǎng)陰生津之功。繼服7 劑后，患者多食易饑、口干渴多飲癥狀明顯改善，復(fù)查血糖為7．0 mmol/L，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡，脈弦滑。上方不變加山藥30 g、紅花20 g、丹參30 g、懷牛膝20 g、穿山甲5 g，共服10 劑，泛水丸，每次8 g，每日3 次，口服;并以二甲雙胍片1 片/次，2 次/d，鞏固善后。

例2 患者，男，42 歲，2012 年2 月13 日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)血糖升高4 a 余?，F(xiàn)病史:患者4 a 前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，時(shí)測(cè)FBG:13．8 mmol/L，未做系統(tǒng)治療，前來(lái)就診。癥見(jiàn):神志清，精神可，面色晦暗，形體肥胖，口干，口苦，身困乏力，納眠可，大便黏滯不爽，小便可，舌質(zhì)淡暗，舌體瘦小，邊有齒痕，苔黃膩，水滑，脈沉弦。輔助檢查示:BP 100 /80 mm Hg，ALT 47．70，TG 5．46，尿糖(+)，HGB 169。心電圖檢查示:Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QS 波。彩超檢查示:中度脂肪肝，膽囊息肉樣病變。B 超檢查示:前列腺體積增大。糖化血紅蛋白:10．5%。西醫(yī)診斷:①2 型糖尿病;②高脂血癥;③中度脂肪肝;④膽囊息肉;⑤前列腺增生。中醫(yī)診斷為:消渴，辨證為肝膽郁熱、血瘀痰濁。治宜清肝利膽、滌痰逐瘀，處方:膽南星6 g，半夏9 g，枳實(shí)10 g，竹茹12 g，黃連6 g，白僵蠶10 g，蟬蛻6 g，姜黃6 g，生大黃10 g，天竹黃15 g，葛根24 g，桃仁15 g，紅花20 g，赤芍24 g，川芎15 g，丹參30 g，澤瀉15 g，垂盆草30 g。同時(shí)配合二甲雙胍片，1 片/次，2 次/d，控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。服藥14 劑后血糖明顯降低，復(fù)查FBG:6．9 mmol/L，口干、口苦、身困乏力癥狀較前減輕，服藥2～3 d 后大便每日2～3 次，后每日1 次，質(zhì)正常，舌質(zhì)淡暗，舌體瘦小，邊有齒痕，苔黃膩，較前變薄。上方不變，配合二甲雙胍片1 片/次，2 次/d，鞏固善后。

6 討 論

《成方便讀》云:“夫人之六腑，皆瀉而不藏，惟膽為清凈之腑，無(wú)出無(wú)入，寄附于肝，又與肝相為表里。肝藏魂，夜臥則魂歸于肝，膽有邪，豈有不波及肝哉。且膽為甲木，其象應(yīng)春，今膽虛則不能遂其生長(zhǎng)發(fā)陳之令，于是土不能得木而達(dá)也，土不達(dá)則痰涎易生?！碧迪讶站?，郁積中焦，清氣不升，濁氣不降，蘊(yùn)積化熱，故發(fā)為“消渴”。當(dāng)今社會(huì)，是人平素飲食不節(jié)，起居無(wú)常，情志不舒，易引氣滯膽郁，痰熱互結(jié)，然消渴多發(fā)，治療當(dāng)以和胃利膽，清熱化痰，升清降濁為主。

溫膽湯一方出自宋代永嘉學(xué)派創(chuàng)始人陳無(wú)擇的《三因極一病證方論》，由半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、甘草組成，具有理氣化痰、和胃利膽之功。半夏為君，味辛溫，燥濕化痰，和胃止嘔;臣以竹茹，取其甘而微寒，清熱化痰，除煩止嘔。半夏與竹茹相伍，一溫一涼，化痰和胃，止嘔除煩之功備。陳皮辛苦溫，理氣行滯，燥濕化痰;枳實(shí)辛苦微寒，降氣導(dǎo)滯，消痰除痞。陳皮與枳實(shí)相合，亦為一溫一涼，而理氣化痰之力大增。佐以茯苓，健脾滲濕，以杜生痰之源;以甘草為使，調(diào)和諸藥。升降散一方出自清代溫病學(xué)家楊栗山的《傷寒瘟疫條辨》，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，具有辛涼宣泄、表里雙解、升清降濁、調(diào)暢氣機(jī)、化瘀導(dǎo)滯之功。僵蠶為君，味辛氣薄，苦燥惡濕，故能祛風(fēng)除濕化痰;蟬蛻為臣，甘寒無(wú)毒，質(zhì)輕則升，能祛風(fēng)清熱。僵蠶、蟬蛻皆升浮之品，純走氣分，旨在升發(fā)三陽(yáng)之氣。姜黃、大黃皆苦寒沉降之品，既走氣分，又走血分，二藥相配旨在降泄中焦之濁。臨證用藥時(shí)可靈活加減，若口苦、口干甚者，可加郁金、夏枯草、天花粉以疏肝解郁、清心利膽、養(yǎng)陰生津;失眠者，加遠(yuǎn)志、夜交藤、合歡皮以寧心安神;眩暈頭痛者，加天麻、鉤藤、川芎以平肝熄風(fēng)，活血止痛;心煩甚者，加黃連、山梔、豆豉以清熱除煩。

歷代醫(yī)家運(yùn)用溫膽湯加減治療痰熱內(nèi)蘊(yùn)、膽胃不和之消渴由來(lái)已久，然若能在溫膽湯基礎(chǔ)上合升降散加減，以求清熱化痰、和胃利膽、升清降濁、化瘀導(dǎo)滯之功兼?zhèn)洌瑒t內(nèi)外通和，陽(yáng)升陰降，氣機(jī)調(diào)暢，諸證皆除也。

此類患者“三多一少”癥狀并不明顯，多是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，伴見(jiàn)有膽囊病變(膽結(jié)石、膽囊壁毛糙、膽囊息肉樣改變、膽切除術(shù)后等)，以及高脂血癥、輕中度脂肪肝等。而此時(shí)距離糖尿病發(fā)病也許已有數(shù)年，多考慮中西醫(yī)結(jié)合，多病種同治，以期最佳效驗(yàn)。

［1］楊玉蓮，孫新宇．黃連溫膽湯加味治療肥胖型消渴30 例［J］．中醫(yī)研究，2007，20(4):48－49．

［2］莊稼英．2012 年ADA 糖尿病診療指南(一)［J］．糖尿病天地:臨床，2012，6(2):56－62．