崔元良 陳 霞

河南唐河縣人民醫(yī)院神經內科三病區(qū) 唐河 473400

我科2004－10－2010－10對65例原發(fā)、繼發(fā)重癥腦室出血患者采取側腦室引流聯(lián)合腰穿腦脊液等量置換治療，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男34例，女31例；年齡22～80歲，平均55歲；60歲以下38例，≥60歲27例。所有患者均經頭部CT確診為全腦室積血鑄型，且符合以下標準：按Graeb分級評分9～12分，均屬重型腦室出血；繼發(fā)性腦室出血者原發(fā)血腫出血量不超過20mL不需要行血腫穿刺術；無嚴重心肺腎器質性疾病。入院時發(fā)病0.5h～1d。

1.2 方法 所有病例采用常規(guī)治療的同時行雙側側腦室引流并腰椎穿刺術腦脊液置換治療。首先取雙側眉弓上5.5 cm，距前額正中線左右旁開2.5cm為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，電鉆驅動下于穿刺點鉆透顱骨，導絲引導下，在兩外耳孔及穿刺點形成的假想平面內朝兩外耳孔假想連線中點方向插入引流管，進針6.0～7.5cm插入側腦室額角，拔出導絲，見血性腦脊液流出，先夾閉引流管，防止因腦室壓力下降不利于對側側腦室穿刺引流。以同樣方法行對側側腦室引流術，縫扎固定引流管，然后雙側分別連接一次性顱腦外引流器（山東正大醫(yī)療器械股份有限公司），調節(jié)瓶懸掛高度一般7～15cm，用生理鹽水緩慢沖洗腦室腔，顱壓緩慢降低后注入國產尿激酶4萬～6萬U，夾閉引流管2h后持續(xù)開放引流，根據(jù)引流情況適時調整高度。術后第2天常規(guī)復查顱腦CT，根據(jù)腦室積血及腦室張開情況，調整每次注入尿激酶量及調節(jié)瓶抬高高度，每8h注入尿激酶1次，每次夾閉引流管1.5～2h，然后開放引流。腦脊液黃變或顏色明顯變淡后復查顱腦CT，三四腦室再通，腦脊液循環(huán)恢復，夾閉雙側引流管24h，患者病情穩(wěn)定，拔除引流管。平均保留5～7d。術后第2天行腰椎穿刺術生理鹽水－腦脊液等量置換，至腦脊液顏色變淡。一般隔日1次，等量置換30～50mL／次，一般3～5次。均經頭顱CT證實腦室內血腫消失，腦脊液蛋白實驗室檢查低于0.6g／L，不再腦脊液置換。

2 結果

本組65例，其中2例入院后第2天及第4天出現(xiàn)再發(fā)大量出血，病情加重，出現(xiàn)意識障礙加深，并發(fā)呼吸、循環(huán)衰竭死亡，病死率3%（2／65），其余病例經常規(guī)脫水降顱壓、腦保護、維持水電解質平衡、保護胃黏膜等藥物治療、側腦室引流聯(lián)合腦脊液等量置換1～2次后病情好轉，頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安等高顱壓癥狀明顯減輕，精神好轉，食欲增加，其中35例置換4次，18例置換5次，7例置換6次，3例置換2次，住院14～26d，平均17d。36例好轉（55.3%），27例痊愈（41.5%），2例死亡，病死率3%（2／65），隨訪6個月～1a無1例遲發(fā)腦積水。

3 討論

原發(fā)性腦室出血占腦出血的3%～5%，是腦室內脈絡叢動脈或室管膜下動脈破裂出血所致。繼發(fā)性腦室出血是腦實質出血或蛛網膜下腔出血破入腦室［1］。腦室血腫成鑄型者病情危重，預后差，原因是出血后血凝塊阻塞腦室系統(tǒng)，形成梗阻性腦積水，腦室急劇擴張，顱壓迅速升高，腦深部結構丘腦、腦干受壓或血液破壞成分刺激等損傷，繼發(fā)造成多臟器功能受損或衰竭而死亡［2］；及早清除腦室積血，盡量降低腦脊液蛋白含量及血細胞破壞產物，有效改善腦脊液循環(huán)，保證腦脊液循環(huán)通暢，是改善預后的關鍵。側腦室引流聯(lián)合腦脊液等量置換能有效清除腦室內血腫，尤其是第三、四腦室內積血，盡早清除三、四腦室內積血是影響預后的關鍵，三、四腦室積血時間越短，對丘腦下部及腦干的損傷就越輕，病情恢復時間短，并發(fā)癥少，療效好；反之，三、四腦室積血時間越長，對丘腦下部及腦干的損傷就越重，患者意識狀態(tài)就越難恢復，最終因并發(fā)癥死亡［3－4］。我們的經驗是對腦室出血應盡早治療，同時行雙側側腦室引流可避免因一側引流管堵塞致引流不暢，腦脊液循環(huán)障礙，顱內壓升高，發(fā)生意外；另外減少留管時間，降低感染機會。

及時行雙側側腦室引流聯(lián)合腰椎穿刺術腦脊液置換治療重型腦室出血可顯著改善顱高壓癥狀，通過尿激酶促進血腫溶化，加速腦室外引流清除血腫；另外，腰椎穿刺生理鹽水腦脊液進行等量置換可清除脊蛛網膜下腔殘留積血，疏通腦脊液循環(huán)通路，縮短三、四腦室鑄型時間，促腦脊液循環(huán)盡早恢復，可減輕對腦組織損傷，尤其是對丘腦下部及腦干的損傷［4］。本組65例采用側腦室引流聯(lián)合腰穿腦脊液生理鹽水等量置換，除2例再發(fā)大量出血死亡外，無繼發(fā)顱內感染及遲發(fā)交通性腦積水等并發(fā)癥，治愈率、好轉率優(yōu)于文獻報道［5］，療效滿意。綜上所述，側腦室穿刺引流術、腰穿生理鹽水腦脊液等量置換治療操作相對簡便，要求條件不高，可在病房或監(jiān)護室進行，效果確切，損傷及并發(fā)癥相對較少，醫(yī)療費用較手術治療低，病人易于接受，可臨床推廣。

［1］ 羅祖明，王維治.神經內科主治醫(yī)生1000問［M］.4版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2011：399－400.

［2］ 趙麗麗，侯麗英，陳雅琴，等.側腦室引流術并神經介入搶救重度腦室出血患者及隨訪［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2009，3（12）：58－60.

［3］ 方丹東，鄭魯，楚燕飛，等 .側腦室外引流聯(lián)合腰穿置換治療自發(fā)性腦室內出血［J］.臨床神經外科雜志，2009，6（4）：214－215.

［4］ 張學紅，石健鵬.腦脊液置換治療腦室出血62例［J］.中華中西醫(yī)學雜志，2009，8（12）：26－27.

［5］ 黃仕春，賈軍，謝蘭芬，等.微創(chuàng)傷治療腦室內血腫［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（9）：31－32.