陶勝忠 尹先印 張鵬遠(yuǎn) 牛光明 宋 樂(lè)

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

顱內(nèi)結(jié)核瘤臨床較少見(jiàn)，由于缺乏特異性的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)易致誤診，近年來(lái)由于結(jié)核桿菌基因突變、抗結(jié)核藥物研制相對(duì)滯后等原因，結(jié)核病發(fā)病率有升高趨勢(shì)［1－2］。本文回顧性分析我院2001－01－2011－06收治的17例顱內(nèi)結(jié)核瘤的臨床特點(diǎn)及治療，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例，男7例，女10例；年齡12～56歲，平均（32.5±12.7）歲；病程7d～1.5a。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理診斷證實(shí)；（2）既往結(jié)核病史、結(jié)核病接觸史或存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外活動(dòng)性結(jié)核感染的證據(jù)；（3）出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥、癲或伴有神經(jīng)功能障礙；（4）實(shí)驗(yàn)室檢查支持結(jié)核診斷；（5）神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示顱內(nèi)占位病變；（6）抗結(jié)核治療有效。具備（1）或其他兩條以上者。

1.2 方法 回顧性分析17例顱內(nèi)結(jié)核瘤的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療。

1.2.1 臨床表現(xiàn)：頭痛15例，伴惡心嘔吐10例，抽搐發(fā)作5例，4例有不同程度的意識(shí)障礙，發(fā)熱盜汗5例，視乳頭水腫4例，外展神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓各3例；頸強(qiáng)直及腦膜刺激征4例；合并顱外結(jié)核5例，其中肺結(jié)核3例，脊柱椎體及腰大肌膿腫2例。

1.2.2 影像學(xué)檢查：所有患者行頭顱CT及胸片X線檢查，3例患者胸片可見(jiàn)活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染表現(xiàn)；CT平掃中心多呈等或稍高密度并伴有程度不同的灶周水腫，3例顯示鈣化灶，其中5例增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀或均勻強(qiáng)化（靶征），環(huán)多不規(guī)則。12例患者行頭顱MRI檢查，共顯示病變21處（幕上19處，幕下2處）。MRI T1WI呈低或等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)且周圍有水腫及環(huán)外的高信號(hào)，6例增強(qiáng)掃描顯示明顯高信號(hào)環(huán)狀強(qiáng)化。病灶大小12～90mm，大結(jié)核瘤常有占位效應(yīng)，但瘤周水腫程度與結(jié)核瘤大小不成比例。3例行磁共振波譜（MRS）檢查均顯示NAA、Cho、Cr峰值下降。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液檢查10例，壓力升高6例（200～410mmH2O），10例蛋白含量均增高（0.4～3.5g／L），6例細(xì)胞數(shù)增多，多以淋巴細(xì)胞為主，糖降低3例（＜2.5mmol／L），抗酸染色陽(yáng)性1例；行結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)檢查7例，陽(yáng)性4例；聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)結(jié)核桿菌DNA 5例，陽(yáng)性3例；血紅細(xì)胞沉降率檢測(cè)9例，其中＞20mm／h 4例。

1.2.4 治療：11例患者行手術(shù)切除病灶，病灶多呈灰黃色，與腦組織邊界多清楚、質(zhì)硬，周圍腦組織水腫，血供多不豐富，部分可與硬腦膜粘連。其中6例術(shù)前行2周～1個(gè)月的抗結(jié)核藥物治療，術(shù)后均進(jìn)行抗結(jié)核治療6～9個(gè)月；6例采用藥物治療，均行標(biāo)準(zhǔn)劑量的抗結(jié)核治療1～1.5a，聯(lián)合應(yīng)用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺及乙胺丁醇四種藥物，2例加用左氧氟沙星1～2個(gè)月。5例合并癲患者常規(guī)服用抗癲藥物治療。

2 結(jié)果

臨床表現(xiàn)結(jié)合CT／MRI及實(shí)驗(yàn)室檢查，17例患者中12例（70.6%）得以明確診斷。11例手術(shù)切除者中9例全切病灶，2例多發(fā)腦結(jié)核瘤僅切除有明顯占位效應(yīng)病灶，其中3例合并癲患者術(shù)中采用皮層電極監(jiān)測(cè)同時(shí)切除致灶，術(shù)后未再發(fā)作，1例遺有肢體癱瘓，另1例合并腦積水患者術(shù)后8個(gè)月行腦室－腹腔分流術(shù)。5例術(shù)前未明確診斷，誤診為腦腫瘤或腦膿腫，術(shù)后病理證實(shí)為結(jié)核灶，無(wú)手術(shù)死亡。采用藥物治療6例，多可在1～3個(gè)月內(nèi)縮小，3～12個(gè)月內(nèi)消失。1例椎旁寒性膿腫抗結(jié)核治療2個(gè)月后病灶切除。17例患者均痊愈出院。隨訪3個(gè)月～1.5a未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

顱內(nèi)結(jié)核瘤多繼發(fā)于身體其他部位結(jié)核，是結(jié)核桿菌血行播散于腦實(shí)質(zhì)、腦室及腦膜而形成的慢性肉芽腫性疾病，可見(jiàn)于腦內(nèi)任何部位，但常位于腦內(nèi)血流最豐富的部位［3］。文獻(xiàn)報(bào)告多見(jiàn)于幕下［4］，但本組多位于幕上，幕下僅2例，15例位于幕上且多見(jiàn)于大腦半球的腦灰白質(zhì)交界區(qū)，這種分布特點(diǎn)符合沿動(dòng)脈血源性播散的特點(diǎn)。

顱內(nèi)結(jié)核瘤多無(wú)特征性的臨床癥狀，臨床表現(xiàn)取決于其大小與部位，主要表現(xiàn)為腦膜腦炎和占位影響。本組合并結(jié)核性腦膜炎及顱外結(jié)核者8例，其中5例術(shù)前均獲明確診斷。對(duì)有結(jié)核接觸史或有身體其他部位結(jié)核病灶及相應(yīng)表現(xiàn)，尤其是合并結(jié)核性腦膜炎時(shí)多數(shù)患者可獲得傾向性的臨床診斷。其中腦脊液檢查是診斷結(jié)核性腦膜炎的重要手段，尤其聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）對(duì)診斷十分靈敏，本組檢測(cè)5例，其中3例陽(yáng)性。

顱內(nèi)結(jié)核瘤的形成是一個(gè)慢性炎癥過(guò)程，成熟的結(jié)核瘤中心為壞死組織，周邊是由成上皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等構(gòu)成的包膜［5］。典型的腦結(jié)核瘤在CT及 MRI上可表現(xiàn)為呈環(huán)狀或均勻強(qiáng)化的“靶征”。這是腦結(jié)核瘤的特征性表現(xiàn)，具有一定診斷意義，MRI檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)結(jié)核瘤較CT敏感，尤其是MRI增強(qiáng)掃描時(shí)多呈環(huán)狀或均勻強(qiáng)化的“靶征”，多不規(guī)則，中央干酪壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，但CT顯示鈣化灶更具優(yōu)勢(shì)。本組部分病例CT（5例）及 MRI（6例）增強(qiáng)掃描見(jiàn)到典型的“靶征”，對(duì)診斷具有重要意義，CT顯示鈣化灶提示結(jié)核的可能性，本組見(jiàn)到3例。由于腦轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤及腦囊蟲(chóng)、腦膿腫等也可表現(xiàn)為類似于“靶征”的環(huán)狀強(qiáng)化，應(yīng)注意與腦結(jié)核瘤相鑒別。膠質(zhì)瘤MRI增強(qiáng)常表現(xiàn)為不規(guī)則強(qiáng)化或無(wú)明顯強(qiáng)化，亦無(wú)較典型的“靶征，必要時(shí)可借助MRS進(jìn)行鑒別。而轉(zhuǎn)移瘤注藥后瘤體常均勻強(qiáng)化，多為小瘤體、大水腫，占位效應(yīng)明顯。腦膿腫患者一般有感染史，環(huán)狀增強(qiáng)尤其是環(huán)的內(nèi)側(cè)面多較均勻。不同于常規(guī)MRI提供的解剖學(xué)信息，MRS可提供腦代謝和生化信息，在鑒別腫瘤與炎癥性疾病中作用獨(dú)特。結(jié)核瘤的MRS特征可表現(xiàn)為腦內(nèi)所有應(yīng)正常存在的代謝物實(shí)際缺失，本組3例行MRS檢查均表現(xiàn)為NAA、Cho、Cr峰值下降，與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤具有重要的鑒別診斷價(jià)值。

多數(shù)顱內(nèi)結(jié)核瘤由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)前常難以確診。本組手術(shù)11例，其中5例術(shù)前誤診為膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤或腦膿腫，由于沒(méi)有結(jié)核史或顱外結(jié)核等相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，5例術(shù)前均未行結(jié)核菌素試驗(yàn)、紅細(xì)胞沉降率及腦脊液等檢查。結(jié)合文獻(xiàn)及本組病例，我們認(rèn)為有下列表現(xiàn)者應(yīng)考慮顱內(nèi)結(jié)核瘤可能：病史較長(zhǎng)的年輕患者，表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、癲及伴腦膜刺激征等神經(jīng)功能障礙的腦內(nèi)多發(fā)病變、頭顱CT或MRI呈現(xiàn)“靶征”樣表現(xiàn)者。對(duì)高度懷疑腦結(jié)核瘤的患者，可先采用抗結(jié)核治療，并采用CT或MRI隨診復(fù)查。一般腦結(jié)核瘤病例可在短期內(nèi)出現(xiàn)療效，隨著水腫的消退，臨床癥狀相應(yīng)好轉(zhuǎn)。本組6例僅采用藥物治療，多可在1～3個(gè)月內(nèi)縮小，3～12個(gè)月內(nèi)消失。如癥狀不改善、結(jié)核瘤不見(jiàn)縮小，則應(yīng)早期手術(shù)，以便早期診斷并進(jìn)行正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療［5］。

本組11例患者手術(shù)切除病灶，其中6例術(shù)前行2周～1個(gè)月的抗結(jié)核藥物治療無(wú)明顯效果而行手術(shù)切除。其中9例全切病灶，2例多發(fā)腦結(jié)核瘤僅切除有明顯占位效應(yīng)病灶。術(shù)后均進(jìn)行抗結(jié)核治療6～9個(gè)月，效果良好。結(jié)合文獻(xiàn)我們認(rèn)為有下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療［6－7］：（1）有顱內(nèi)壓增高癥狀或重要的神經(jīng)功能缺損，抗結(jié)核藥物治療未能取得效果者或出現(xiàn)顱高壓危象危及生命者；（2）單發(fā)或多發(fā)體積較大占位效應(yīng)明顯者，且為成熟的結(jié)核瘤；（3）術(shù)前不能定性者且有明顯占位效應(yīng)或伴腦積水者。由于結(jié)核瘤外科手術(shù)可造成結(jié)核性腦膜炎，術(shù)中高度懷疑結(jié)核瘤者，應(yīng)力爭(zhēng)完整切除，本組3例分塊切除，術(shù)中隔離保護(hù)好周邊腦組織，盡量避免進(jìn)入腦室系統(tǒng)或干酪樣、膿性物質(zhì)污染術(shù)野，創(chuàng)面用鏈霉素溶液（濃度0.5mg／mL）徹底沖洗以防結(jié)核擴(kuò)散，術(shù)后均無(wú)結(jié)核性腦膜炎表現(xiàn)。對(duì)于幕上病變由于腦皮層的炎性刺激形成瘢痕粘連易誘發(fā)癲，術(shù)后務(wù)必給予抗癲治療，本組3例合并癲患者術(shù)中采用皮層腦電監(jiān)測(cè)同時(shí)切除致灶，術(shù)后繼續(xù)服用抗癲藥物治療均未再發(fā)作，1例遺留肢體癱瘓，另1例合并腦積水患者術(shù)后8個(gè)月行腦室－腹腔分流術(shù)效果滿意。

［1］羅永堅(jiān)，李呂力，藺心敬，等 .結(jié)核性腦膜炎患者預(yù)后及影響因素的分析［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35（3）：182－185.

［2］Kelly JD，Teeter LD，Graviss EA，et al.Intracranial tuberculomas in adults：a report of twelve consecutive patients in Houston，Texas［J］.Scand J Infect Dis，2011，43（10）：785－791.

［3］鄧長(zhǎng)陽(yáng)，李學(xué)軍，黃純海，等 .顱內(nèi)結(jié)核瘤患者的臨床特征分析（附1 8例報(bào)道）［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2009，26（5）：892－893.

［4］Katti MK.Pathogenesis，diagnosis，treatment，and outcome aspects of cerebral tuberculosis［J］.Med Sci Monit，2004，10（9）：215－229.

［5］關(guān)鴻志，周祥琴，陳琳，等 .腦多發(fā)性結(jié)核瘤11例的臨床、腦脊液細(xì)胞學(xué)與病理特點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，2006，39（12）：810－813.

［6］Wasay M，Moolani MK，Zaheer J，et al.Prognostic indicators in patients with intracranial tuberculoma：a review of 102cases［J］.J Pak Med Assoc，2004，54（7）：83－87.

［7］項(xiàng)永生，劉靈慧，陳善成，等 .腦結(jié)核瘤的診斷和手術(shù)治療［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)，2005，4（10）：1 051－1 052.