閆克杰

河南南陽市第二人民醫(yī)院急診科 南陽 473000

腦卒中的主要臨床表現(xiàn)為腦部出血或出血性損傷等癥狀，具有極高的致殘率和致死率［1］。消化道出血是腦卒中患者最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率高達(dá)49%～88%，很多患者即便好轉(zhuǎn)，也會遺留不同程度的功能障礙。選取我院2010－07－2011－12收治的68例腦卒中并發(fā)消化道出血患者，對臨床治療進(jìn)行分析與總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010－07－2011－12收治的腦卒中患者68例，男43例，女25例；年齡36～74歲，平均62.8歲；其中高血壓腦出血31例，腦梗死27例，蛛網(wǎng)膜下腔出血10例。經(jīng)CT證實(shí)和臨床檢查，結(jié)合《中國腦血管疾病防治指南》標(biāo)準(zhǔn)，全部患者均診斷為腦卒中。所有患者無胃病史，均并發(fā)消化道出血，標(biāo)準(zhǔn)為顯性出血，表現(xiàn)為胃管內(nèi)抽出的咖啡樣物體、柏油樣便或嘔吐，潛血試驗(yàn)陽性。其中54例患者于發(fā)病后3d內(nèi)出血，14例患者于發(fā)病后4～7d內(nèi)出血。

1.2 臨床表現(xiàn) 68例患者中60例嘔血，8例便血；并發(fā)消化道出血時(shí)，9例識清醒，14例躁動，8例嗜睡，19例深昏迷，22例淺昏迷；合并心衰、肺感染、腎衰竭、呼衰、休克及腦疝等其他并發(fā)癥患者39例；17例患者腦出血＞50mL。

1.3 治療方法 68例患者均在積極治療原發(fā)病基礎(chǔ)上靜滴奧美拉唑，同時(shí)給予氨甲環(huán)酸、立止血、維生素K等進(jìn)行止血，于胃內(nèi)給予氫氧化鋁凝膠、云南白藥或甲腎上腺素。

2 結(jié)果

68例患者中，55例明顯好轉(zhuǎn)，13例死亡，其中死于腦疝6例，死于多臟器功能衰竭7例，與并發(fā)消化道出血直接相關(guān)9例。

3 討論

作為腦卒中常見并發(fā)癥，消化道出血發(fā)生率高，對腦卒中患者的預(yù)后影響極大。腦卒中并發(fā)消化道出血的因素主要包括：（1）病變累及丘腦的下部、腦干邊緣及海馬區(qū)，造成功能損害，使迷走神經(jīng)的活動增強(qiáng)過度而大量分泌乙酰膽堿［2］，從而使胃蛋白酶與胃酸的分泌進(jìn)一步增加，造成應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生。（2）大部分腦出血患者顱壓均明顯增高，并對丘腦下部產(chǎn)生直接或間接影響，導(dǎo)致垂體促腎上腺皮質(zhì)激素釋放，從而促使胃蛋白酶與胃酸分泌，進(jìn)而造成胃黏膜屏障作用受損，對胃蛋白酶與胃酸抵抗力嚴(yán)重削弱，最終發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血。本研究中6例死于腦疝患者，出血量均超過60mL，需通過微創(chuàng)錐顱血腫碎吸術(shù)進(jìn)行引流，但依然因嚴(yán)重腦水腫引發(fā)腦疝而死亡。（3）腦干或丘腦下部出血量過大，且破入腦室患者常伴有嚴(yán)重意識障礙，機(jī)體在高度應(yīng)激狀態(tài)中，血漿里的兒茶酚胺等所血管物質(zhì)迅速增多，從而出現(xiàn)潰瘍出血或急性出血性糜爛性胃炎。（4）研究表明，應(yīng)激性潰瘍的出現(xiàn)與腦神經(jīng)肽密切相關(guān)。腦出血患者腦組織損傷，應(yīng)激反應(yīng)對交感神經(jīng)造成刺激，對血小板產(chǎn)生激活效果，從而增加腦神經(jīng)肽的釋放與合成，通過對突觸后膜的鈣離子誘導(dǎo)細(xì)胞進(jìn)行極化而發(fā)揮抑制舒張與收縮血管作用，特別是對小血管的作用更明顯，造成局部血管痙攣，發(fā)生胃腸道黏膜血管缺氧、缺血、通透性增加，最終形成急性黏膜糜爛與潰瘍出血；（5）治療過程中，糖皮質(zhì)激素大量頻繁使用，也會增加胃蛋白酶與胃酸分泌，對胃黏液分泌進(jìn)行抑制從而導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍消化道出血；（6）如果患者有胃炎史、肝硬化史以及胃潰瘍史，也很可能并發(fā)消化道出血。

腦卒中并發(fā)消化道出血患者病情極為兇險(xiǎn)，預(yù)后極差，因而早期預(yù)防和出血后積極治療對患者病情改善有重大意義。（1）對原發(fā)病進(jìn)行積極及時(shí)治療，如降低顱壓、減輕腦水腫、清除血腫等，可能引發(fā)消化道出血因素減少，能夠有效降低消化道出血發(fā)生；（2）對于昏迷而不能進(jìn)食患者，在發(fā)病3 d內(nèi)及早下胃管鼻飼，以免過量胃酸對胃黏膜造成損傷，及早給予奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行治療；（3）治療過程中，避免給予患者非類固醇類的抗凝藥物，及早將可能誘發(fā)或加重消化道出血的藥物停用［3］；（4）患者一旦出現(xiàn)消化道出血，除繼續(xù)應(yīng)用上述藥物，應(yīng)給予止血藥物。若消化道出血量過大，對患者生命產(chǎn)生威脅，則應(yīng)考慮應(yīng)用胃鏡進(jìn)行檢查并進(jìn)行鏡下止血，甚至采用外科手術(shù)。本組68例患者中，55例明顯好轉(zhuǎn)，13例死亡，其中死于腦疝6例，死于多臟器功能衰竭7例，與消化道出血直接相關(guān)9例，救治成功率80.9%。

綜上所述，對于腦卒中患者而言，如并發(fā)消化道出血，預(yù)后情況極差，是病情加重的重要信號。必須對腦卒中和消化道出血之間的關(guān)系有正確認(rèn)識，積極及時(shí)防治與合理治療對于腦卒中消化道出血患者至關(guān)重要。

［1］ 袁玉英，高天霞，鄭玉霞 .鼻飼管滴注法對腦卒中患者的營養(yǎng)支持和預(yù)防消化道出血的臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（20）：82－83.

［2］ 吳航宇，周榮斌 .急性腦卒中合并消化道出血的臨床診療策略［J］.中國臨床醫(yī)生，2011，39（3）：5－7.

［3］ 熊濤 .生大黃聯(lián)合云南白藥治療腦卒中并發(fā)應(yīng)激性上消化道出血60例［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（1）：127.