胡聲斌 凌興飛 熊海洋

河南信陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 信陽 464000

基底節(jié)區(qū)出血原因大多為高血壓性，小部分為大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血所致。當(dāng)出血量大時(shí)，顱內(nèi)壓急劇升高，出現(xiàn)病疝，病人病情危重，即使及時(shí)手術(shù)，預(yù)后也很差。傳統(tǒng)手術(shù)方法是顳部馬蹄形切口開顱清除血腫并去骨瓣減壓，但大多數(shù)病人術(shù)后因腦水腫或繼發(fā)出血而再次出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，最終因腦干功能衰竭而死亡。作者近年來對手術(shù)方式進(jìn)行改良，血腫清除方便，減壓充分，病死率大大降低，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共12例，男7例，女5例；年齡38～75歲，平均56.7歲。10例有明確高血壓史，平均4.3a。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)病距手術(shù)4～10h，平均6h。術(shù)前病人均昏迷，單側(cè)瞳孔散大7例，雙側(cè)瞳孔散大3例。GCS評分3～8分，平均5.2分；收縮壓125～230mmHg，平均170mm－Hg。

1.3 輔助檢查 術(shù)前頭顱CT示血腫主體位于基底節(jié)區(qū)，其中血腫向前額葉發(fā)展4例，血腫進(jìn)入顳葉皮層下8例，合并明顯蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，破入腦室6例。血腫量60～100mL，平均75.5mL。

1.4 手術(shù)方法 病人入院后，盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備，及早手術(shù)。根據(jù)CT采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路開顱，手術(shù)范圍根據(jù)CT情況向前或向后，根據(jù)血腫進(jìn)入顳葉或額葉的位置適當(dāng)傾斜。擴(kuò)大翼點(diǎn)入路開顱者，用頭架固定頭部，按常規(guī)翼點(diǎn)入路要求確定頭部固定角度，但需加大頭部下垂角度，起自顴弓中點(diǎn)。盡量向眶額部切開顳肌，切口前緣沿顳部發(fā)際，顳部骨窗盡量向下平中顱窩底，咬除蝶骨嵴。硬腦膜切開遵循“順序硬膜切開法”，先觀察顱內(nèi)壓情況，如顱壓很高，不要貿(mào)然打開硬腦膜，可根據(jù)血腫位置將顳部硬腦膜切一小口，腦穿針穿刺腦組織，由于血腫比較大，穿刺針很容易到達(dá)血腫腔，這樣可以放出血腫腔內(nèi)的液性部分及回抽的一部分血腫，腦壓自然下降很多，切不可在腦壓很高的情況下把硬腦膜完全敞開，由于顱壓高，腦組織由敞開處擠出手術(shù)無法進(jìn)行。如吸出部分腦組織腦內(nèi)壓仍高，可沿原穿刺點(diǎn)沿顳底部延長切口，暴露顳極及顳葉中下回，清除一部分腦組織，待腦內(nèi)減壓較充分后再打開顳部硬腦膜，這樣打開硬膜就比較從容，切口與顱底骨窗相平行，距骨窗緣約10mm。將硬膜緣翻轉(zhuǎn)與顳肌基底部縫合，自切開的硬膜切口斜形向前下方切除前顳葉。若顳葉皮層范圍廣，血腫一般會(huì)進(jìn)入顳葉，切除前顳葉后可顯露血腫。若顳葉發(fā)育不良，皮層范圍小，血腫未進(jìn)入顳葉，切除顳葉后會(huì)先顯露島葉及大腦中動(dòng)脈分支，在大腦中動(dòng)脈分支下方切開島葉皮層即可進(jìn)入血腫腔。先清除部分血腫，對明顯出血點(diǎn)予以電凝止血，使腦壓充分下降；再剪開額部硬膜，與顳部切口連通；打開原血腫腔，清除剩余血腫。血腫清除大部即可，不必完全清除，一般達(dá)到60%～70%即可，盡量在血腫腔內(nèi)清除，少碰血腫壁，以免增加新的出血點(diǎn)，創(chuàng)面妥善止血后關(guān)顱。對腦壓下降明顯且回升很慢者，可考慮只去顳部骨瓣，回納額部骨瓣，清除血腫后去骨瓣減張縫合，逐層關(guān)顱。

2 結(jié)果

出院時(shí)GOS評分，良好1例，中殘2例，重殘4例，植物生存3例，死亡2例。死亡原因：術(shù)前病情危重（雙側(cè)瞳孔散大）、高齡、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

巨大基底節(jié)血腫表現(xiàn)為巨大顱內(nèi)血腫、腦腫脹，CT可見腦中線結(jié)構(gòu)常移位、腦室受壓、環(huán)池顯示不清，這類病人易發(fā)生腦疝，繼而呼吸、心跳停止，病人死亡。作者在這類手術(shù)中多采用“擴(kuò)大翼點(diǎn)入路”手術(shù)方式，術(shù)中以順序法剪開硬膜，并清除部分腦組織，做到充分內(nèi)減壓以保護(hù)重要腦組織，取得良好手術(shù)效果。要盡早手術(shù)，越早行手術(shù)治療，病人術(shù)后存活的機(jī)會(huì)就會(huì)多一些。手術(shù)要盡量搶在腦疝之前行手術(shù)治療。

手術(shù)過程中逐步減壓，順序法剪開硬膜，行去除骨瓣后，即可通過手觸感知顱內(nèi)壓高低，如顱壓很高，切不可冒然將硬膜剪開，這樣常引起惡性腦膨出而無法正常手術(shù)，可先根據(jù)術(shù)前頭顱CT，在積血多處或腦腫脹最明顯處將硬膜剪開小口，放出硬膜下積血，每切開一處硬膜，先處理血腫、挫傷及所需去除內(nèi)減壓腦組織，硬膜切開順序，選擇顳部－額部－外側(cè)裂順序，減壓較為充分后完全打開。先打開顳部，主要為緩解對腦干的壓迫，根據(jù)腦壓情況，可考慮內(nèi)減壓的范圍，減壓充分后快速減張縫合，避免腦組織暴露過久。

手術(shù)采用“標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣”開顱減壓，但在手術(shù)中出血多，創(chuàng)傷大，術(shù)后遺留大面積顱骨缺損，導(dǎo)致腦積水、大面腦軟化、穿通畸形、癲等發(fā)生率高，所以在去除骨瓣時(shí)，可考慮骨瓣不必太靠后、靠上，延及額頂及枕頂?shù)难[，可通過邊吸引邊沖洗清除，回流靜脈出血可通過壓迫或電凝止血。術(shù)后正確、規(guī)范的搶救，及時(shí)行氣管切開術(shù)，亞低溫等也在這類病人的救治過程中起重要作用。

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