鄭遠華

河南商丘市中心醫(yī)院 商丘 476000

2006－06—2010－06我科對120例急性腰椎間盤突出癥患者采用七葉皂苷鈉靜滴配合牽引理療，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組120例，男72例，女48例；年齡26～58歲，平均37歲；發(fā)病至入院1～12d，平均3d。所有患者均有嚴重腰痛和典型的一側(cè)或雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，其中單側(cè)下肢疼痛93例，雙側(cè)下肢疼痛27例；全部病例均行X線及CT檢查，X線示腰椎不同程度側(cè)彎46例，退行性變69例。CT示L4～5椎間盤突出33例，L5～S1椎間盤突出26例，L4～5合并L5～S1椎間盤突出61例。其中外側(cè)型突出91例，中央型突出29例。所有病例均無骨質(zhì)破壞，椎間盤突出邊緣整齊，神經(jīng)根及硬膜囊受壓。

1.2 治療方法 患者入院后絕對臥床，根據(jù)患者癥狀采用俯臥位或仰臥位，間斷性腰椎牽引，牽引力線與病變椎間隙平面垂直，牽引力為體質(zhì)量的1／8～1／5，1h／次，2次／d，12～14d一療程，無論癥狀是否消失，絕對不能下床及坐起。七葉皂苷鈉20mg靜滴，1次／d，共用5～7d；甘露醇250mL加地塞米松針10mg，1次／d，共用3～5d。患者癥狀緩解后，即在床上行拱橋式腰背肌鍛煉，雙下肢直腿抬高鍛煉，癥狀完全緩解1周后帶腰圍下床，避免彎腰及負重。

2 結(jié)果

120例患者中4例因癥狀無明顯改善而采用手術(shù)治療，其余116例通過12～24d（平均16d）治療，腰腿痛完全消失或基本消失。按日本NaKano標準［1］：（1）優(yōu)：癥狀全部消失恢復(fù)工作；（2）良：仍有腰背痛不影響日常生活；（3）可：癥狀輕度改善；（4）差：癥狀加重。120例患者中，優(yōu)95例（79.2%），良14例（11.7%），可7例（5.8%），差4例（3.3%），優(yōu)良率90.8%。

3 討論

3.1 發(fā)病機制 腰椎間盤是人體負荷最重的部分，正常的椎間盤富有彈性和韌性，具有強大的抗壓能力，但這一結(jié)構(gòu)在壯年時即可出現(xiàn)退行性病變而逐漸降低其抗壓力。一般認為20歲以后椎間盤的髓核含水量即逐漸減少，椎間盤的彈性和抗負荷能力也隨之減退，日常生活中腰椎間盤反復(fù)承受擠壓、屈曲和扭轉(zhuǎn)等負荷，容易在腰椎間盤受壓力作用最大處，即纖維環(huán)的后部由里向外產(chǎn)生裂隙，這種變化不斷積累而逐步加重，裂隙不斷加大，使此處的纖維環(huán)逐漸變?yōu)楸∪?。在此基礎(chǔ)上，由于一次較重的外傷或反復(fù)的輕度外傷，甚至一些日常活動使椎間盤壓力增加時，均可促使退變和積累性損傷的纖維環(huán)進一步破裂，已變性的髓核組織由纖維破裂處突出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)。神經(jīng)根對直接機械壓迫非常敏感，但不是神經(jīng)根受壓都能引起相應(yīng)臨床癥狀，很多影像學上有明顯椎間盤突出者，并未產(chǎn)生相應(yīng)臨床體征，所以機械性壓迫不是神經(jīng)根痛和功能障礙的唯一原因。目前針對腰椎間盤突出發(fā)生急性癥狀的機制，主要有機械受壓、化學性神經(jīng)根炎和自身免疫3種學說［2］。多數(shù)學者認為，椎間盤突出對神經(jīng)根的機械性壓迫具有兩種效應(yīng)：一是引起靜脈淤血，造成與神經(jīng)根伴行靜脈怒張，導(dǎo)致神經(jīng)組織缺血缺氧從而引起神經(jīng)根的功能障礙；二是突出的髓核壓迫和刺激神經(jīng)根，可引起神經(jīng)根馬尾神經(jīng)的炎性反應(yīng)，釋放組織胺、緩激肽等炎性介質(zhì)，具有刺激和致痛作用［3］。

綜上所述，我們認為腰椎間盤突出癥是在腰椎間盤退變的基礎(chǔ)上發(fā)生，而外傷則為其發(fā)病的重要原因。突出的椎間盤對神經(jīng)根的機械性壓迫是引起腰腿痛的根源，而神經(jīng)根缺血、缺氧、水腫及化學性炎癥是引起腰腿痛的直接原因。

3.2 治療機制 腰椎間盤突出癥的治療方法很多，但主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。手術(shù)治療雖可解除壓迫、去除病痛，但有術(shù)中損傷血管神經(jīng)、術(shù)后腰椎不穩(wěn)及相鄰椎間關(guān)節(jié)退變加重等風險。針對急性腰椎間盤突出患者主要病理變化為神經(jīng)根水腫的特點，我們認為采用七葉皂苷鈉結(jié)合臥床休息及物理治療是一種切實有效的非手術(shù)治療方法。因為臥床休息可去除機體對椎間盤的壓迫，減輕椎間盤內(nèi)的壓力，從而緩解突出的髓核對神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)的壓迫和化學刺激，有利于神經(jīng)組織的恢復(fù)。而持續(xù)的牽引可使腰椎間隙加大，研究證明用50kg的牽引力，可使L3～S1間隙增大5mm，使椎間盤內(nèi)產(chǎn)生負壓［4］，有利于突出的椎間盤組織部分還納。本組120例患者，經(jīng)7～25d牽引后，87例影像學證實突出的椎間盤有不同程度回納，占72.5%，其中23例MRI顯示突出消失，占19.2%，證明突出椎間盤已復(fù)位，且臨床癥狀完全消失。七葉皂苷鈉可刺激腎上腺皮質(zhì)，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，從而抑制組織的炎癥和腫脹。臨床已有應(yīng)用七葉皂苷鈉治療腰椎管狹窄癥的報道［5］。有人將其用于急性腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療，取得明顯效果［6］。有學者認為，七葉皂苷鈉的作用與甘露醇和地塞米松無差異，但我們認為，急性腰椎間盤突出的主要病理變化是神經(jīng)根水腫，而七葉皂苷鈉在消除神經(jīng)根水腫方面有獨特作用，所以我們主張采用七葉皂苷鈉聯(lián)合甘露醇和地塞米松治療，七葉皂苷鈉的消炎抗?jié)B出作用使其在急性腰椎間盤突出的治療中發(fā)揮很好作用。

3.3 適應(yīng)證選擇 國際腰椎研究會將腰椎間盤突出癥分為退變型、膨出型、突出型、脫出型和游離型?？偨Y(jié)非手術(shù)治療腰椎間盤突出病例后我們發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后治療越早，影像上突出物與神經(jīng)根分界較清的患者效果越好，包括突出型及部分脫出型，但對于癥狀持續(xù)時間較長、壓迫較久、反復(fù)發(fā)作的患者效果較差，所以上述治療方法特別適用于腰椎間盤突出的急性期患者，治療越早，效果越好。

［1］ NaKano N，NaKano T.Surgical technique of anterior extropenitoneal lumbar disc herniation［J］.Operation，1987，41：1.

［2］ 潘之清.實用脊柱病學［M］.濟南：山東科學技術(shù)出版，1996：470.

［3］ Olmarker K，Rydevik B.Pathophsiology of sciation［J］.Spine，1991，16：223.

［4］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎 .實用骨科學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：1 700.

［5］ 袁治國，方巖.七葉皂苷鈉治療腰椎管側(cè)隱窩狹窄癥［J］.中國脊柱脊髓雜志，2002，1（5）：334－335.

［6］ 王力，鄧運明，胡立敏 .四步療法治療急性期腰椎間盤突出癥120例報告［J］.頸腰痛雜志，2002，23（2）：137－138.