張鵑鵑 李少珂 任曼曼 鄭 蔚 法憲恩

1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科 鄭州 450000 2）鄭州市第七人民醫(yī)院心血管外科二病區(qū) 鄭州 450000

巨大左心室是指左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）≥7 cm，收縮末內(nèi)徑（LVESD）≥5cm，是影響心臟瓣膜手術(shù)療效的一個獨立高危因素［1］。從2007－06－2011－10，我院收治了58例并巨大左心室的心臟瓣膜病患者，患者臨床資料及護(hù)理體會匯報如下。

1 臨床資料

從2007－06－2011－04，共收治并巨大左心室的心臟瓣膜病患者58例，男39例，女19歲，年齡26～64歲。單純主動脈瓣關(guān)閉不全11例，單純二尖瓣關(guān)閉不全7例，余均為聯(lián)合瓣膜病，心源性惡液質(zhì)2例。以NYHA（紐約心功能分級）標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅲ級及以下31例，Ⅳ級17例。胸部X線片示：心胸比率0.79±0.11。入院后超聲心動圖、多普勒超聲心動圖提示：左心室舒張期末內(nèi)徑7.10～10.60cm（78.61±7.25 mm），左心室收縮期末內(nèi)徑（LVESD）5.10～7.00cm（58.42±10.15mm）。左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）28%～67%（50.42±11.69%），左心室短軸縮短率（LVFS）19%～40%（29.37±7.36%）。

2 結(jié)果

脫離體外循環(huán)機失敗1例，死亡；惡性心律失常11例，死亡3例；多臟器功能衰竭1例，死亡；低心排綜合征18例，死亡1例；出血和心臟壓塞3例，死亡1例，余2例緊急手術(shù)均痊愈；肝功能衰竭死亡1例；氣管切開4例，肺部感染3例，手術(shù)切口不愈合3例，均痊愈。共死亡8例。術(shù)后住院治療時間18～48d。術(shù)后1周、3個月復(fù)查LVEF分別為（43.27±9.03）%、（48.81±7.61）%。術(shù)前和術(shù)后1周相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝3.28，P＜0.05），術(shù)后1周和3個月相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝1.84，P＜0.05）。

3 統(tǒng)計學(xué)處理

均應(yīng)用SPSS 10.0軟件處理完成。正態(tài)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用成組設(shè)計資料的t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 討論

現(xiàn)將我們對巨大左心室的心臟瓣膜病患者的護(hù)理體會匯報如下。

4.1術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理：做好術(shù)前準(zhǔn)備或者提高生活質(zhì)量，延長生存時間，增加手術(shù)治療成功率。

4.1.1 明確瓣膜病理改變：明確病理和病理生理改變是做好術(shù)前護(hù)理的基礎(chǔ)。如單純主動脈瓣狹窄，可并發(fā)暈厥，心絞痛等特殊情況，如合并心臟血栓，可導(dǎo)致血栓脫落，應(yīng)注意限制活動等。

4.1.2 心理治療：心理治療作用不亞于藥物治療。患者往往病史長，活動耐量下降明顯，因此，患者思想負(fù)擔(dān)重，心理壓力大，影響術(shù)前醫(yī)療護(hù)理工作的效果。此時，護(hù)理工作中，征得家屬同意的前提下，對患者“隱瞞”病情，緩解思想壓力，減輕思想負(fù)荷。

4.1.3 營養(yǎng)、支持治療：因為巨大左心室導(dǎo)致心臟向全身各系統(tǒng)泵血功能下降，從而全身功能下降，胃腸道淤血等消化系統(tǒng)明顯功能下降。囑患者及家屬，高蛋白、高纖維素飲食，這是各項術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)。

4.1.4 鍛煉肺功能：注意正確的方法，我們有1例主動脈瓣狹窄患者，入院后頻發(fā)心前區(qū)疼痛，較入院前明顯頻繁，了解病史發(fā)現(xiàn)患者是通過憋氣來鍛煉呼吸功能，導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。后改為正確鍛煉深部咳痰，心絞痛癥狀未再出現(xiàn)。

4.1.5 清除全身潛在感染灶：親自協(xié)助患者完成，比如的口腔清潔，一定要親眼看見患者完成。

4.2術(shù)后護(hù)理巨大左心室患者術(shù)后護(hù)理，有以下方面需特殊注意。

4.2.1 循環(huán)功能監(jiān)測：術(shù)后低心排綜合征是最常見的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為血壓低（收縮壓＜80mmHg）、心率快、尿少、CVP高、肢端濕冷、發(fā)紺，酸中毒等，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。我們還有以下幾方面體會：首先對于血壓，我們發(fā)現(xiàn)：手動聽診血壓測量仍是最準(zhǔn)確、可靠的方法，尤其對于心排出量下降的患者尤為敏感。其次，注意四肢體溫監(jiān)測，15例病例均是術(shù)后10 d左右首先發(fā)現(xiàn)四肢濕冷，然后心臟彩超發(fā)現(xiàn)左心功能EF＜45%。

4.2.2 心律失常：巨大左心室近期手術(shù)失敗主要原因之一為惡性心律失常［2］。本組試驗圍手術(shù)期死亡原因，心律失常構(gòu)成比27.5%。這就要求我們護(hù)理工作，持續(xù)、認(rèn)真觀察心律變化。我們曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)1例口服胺碘酮0.4g后1d，出現(xiàn)Q－T間期延長。

4.2.3 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測：護(hù)理工作的態(tài)度和能力十分重要。呼吸機輔助呼吸時，眼睛不能僅僅盯著呼吸機的參數(shù)和顯示值，注意觀察患者口唇、呼吸運動、嗆咳等直觀情況，呼吸機非正常工作狀態(tài)而呼吸機未報警的情況確有發(fā)生。

4.2.4 心包填塞：術(shù)后早期，無論有無活動性出血，引流量往往較多。我們護(hù)理工作尤為重要，及時、有效擠壓引流管，保持引流管通暢，避免心包壓塞。

4.2.5 精神癥狀：近年來，有關(guān)監(jiān)護(hù)室患者精神癥狀逐步得到重視，有人稱為“ICU精神病”或“ICU綜合征”，表現(xiàn)為精神錯亂、情緒激動焦慮、感覺上的錯亂和語無倫次。本組有3例患者出現(xiàn)典型的精神癥狀，2例表現(xiàn)為躁狂，1例表現(xiàn)為淡漠。近來有研究表明，精神癥狀不僅與疾病本身、藥物、手術(shù)有關(guān)，還與環(huán)境有關(guān)。我們認(rèn)為應(yīng)該加強人文關(guān)懷，術(shù)前開始交流，術(shù)后鼓勵病人表達(dá)感受，尤其在拔管前應(yīng)加強語言溝通和情感支持，每次操作前先向患者解釋，取得信任與合作。盡量避免燈光、噪聲等的不良刺激。我們1例二尖瓣置換患者，術(shù)后典型悲觀情緒，經(jīng)仔細(xì)詢問病史，患者術(shù)前患有抑郁癥，術(shù)前向醫(yī)生隱瞞病情，后經(jīng)護(hù)士仔細(xì)詢問病情后，術(shù)前有抑郁癥。經(jīng)相關(guān)專家會診治療后，癥狀消失。

4.3出院指導(dǎo)除去規(guī)律抗凝，此類患者心肌組織已存在明顯病理損害，不少病人左室容積和質(zhì)量仍在術(shù)后相當(dāng)長時間內(nèi)不能恢復(fù)至正常范圍，同時可伴有不同程度的心功能不全，從而影響其遠(yuǎn)期療效［3－4］。術(shù)后2個月內(nèi)，心功能不僅較術(shù)前下降，而且術(shù)后動態(tài)觀察，呈先下降后上升趨勢［5］；與本組報道吻合。我們認(rèn)為：術(shù)后3個月嚴(yán)格限制活動，1～2a內(nèi)不應(yīng)從事中等強度以上工作，定期復(fù)查。

5 結(jié)論

心臟外科護(hù)理工作首先要求勤，不僅勤觀察監(jiān)護(hù)儀、呼吸機上的參數(shù)，更要勤注意患者主訴、體征等，在臨床工作中，可以發(fā)現(xiàn)各種的異常情況。同時要求“有效”，護(hù)理工作是“良心工作”，所有護(hù)理工作，無論肺部護(hù)理、口腔護(hù)理等，一定要高質(zhì)量完成。最后，提高專業(yè)水平，心臟聽診、肺部聽診必須掌握。

［1］朱家麟 .關(guān)于危重心臟瓣膜標(biāo)準(zhǔn)的探論［J］.中華外科雜志，1994，32（6）：323－326.

［2］郭加強，吳清玉，主編 .心臟外科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：52－55.

［3］Ennker J，Rosendahl U，Albert A.Stentless bioprostheses in sm all aortic roots：impact of patient－prosthesis mismatch on survival and quality of life［J］.J Heart Valve Dis，2005，14（4）：523－530.

［4］Kaiser SP，Melby SJ，Zierer A，et al.Long－term outcomes in v alve replacement surgery for infective endocarditis［J］.Ann Thorac Surg，2007，83（1）：30－35.

［5］邱志兵，陳鑫，徐明，等 .巨大左心室心臟瓣膜置換術(shù)后左心室重構(gòu)的臨床觀察［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2006，13（3）：155－157.