尹 靜

南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院腎病風(fēng)濕科 南陽 473058

持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）是治療終末期腎病患者一種有效的腎臟替代療法，它具有居家透析的特點(diǎn)，簡便、安全、費(fèi)用低、節(jié)省人力，可以提高透析患者的生活質(zhì)量。但隨著透析時(shí)間的延長，骨質(zhì)疏松癥的患病率呈增高趨勢，脆性骨折的致殘率、病死率高，嚴(yán)重影響患者的生存和生活質(zhì)量。2011－01—08，我科對(duì)40例持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）患者骨密度進(jìn)行檢查，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，以探討持續(xù)不臥床腹膜透析患者骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防及護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1一般資料本組40例CAPD患者，男22例，女18例；年齡19～76歲，平均61.2歲。透析年限在2～8a，平均體重指數(shù)（BMI）為（21.2±2.7）kg／m2。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病7例，狼瘡性腎炎4例，高血壓腎病11例，多囊腎1例，腎病綜合征2例。所有患者均使用美國Baxter公司生產(chǎn)的乳酸鹽透析液，透析劑量為2～10L／d。

1.2方法（1）記錄患者骨密度檢測前6個(gè)月血鈣、磷、堿性磷酸酶（AKP）、甲狀旁腺激素（PTH）值。（2）骨密度采用雙能X線骨密度儀測量，測量部位為前臂橈骨遠(yuǎn)端1／3部位、腰椎、股骨頸、大轉(zhuǎn)子、全股骨。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)，即T值不低于正常青年人的平均值（即骨峰值）1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（SD）為正常；T值低于正常青年人的平均值1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但在2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上為骨量減；T值低于正常青年人的平均值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松，伴一處或多處骨質(zhì)疏松性骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

2 結(jié)果

（1）40例患者骨密度檢測前6個(gè)月血鈣異常32例，正常8例，血鈣最高達(dá)3.78mg／dL；血磷異常35例，正常5例，血磷最高達(dá)4.25mg／dL；堿性磷酸酶（AKP）35～1 884U／L；甲狀旁腺激素（PTH）18～2 500pg／mL。（2）骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率57.5%（23例）患者存在骨質(zhì)疏松癥，股骨骨質(zhì)疏松15例，腰椎（L1～4）骨質(zhì)疏松9例，腰椎骨質(zhì)疏松并股骨骨質(zhì)疏松5例，骨質(zhì)減少12例占30.0%，正常骨密度5例占12.5%。（3）骨折發(fā)生率。股骨頸骨折2例，腰椎骨折1例，橈骨骨折1例。

3 護(hù)理

3.1重視CAPD患者骨質(zhì)疏松的預(yù)防骨質(zhì)疏松的危害在于它是一種隱蔽性、進(jìn)行性、不可逆的骨鈣含量減少、脆性增加，稍有不慎就會(huì)發(fā)生骨折［1］。臨床實(shí)踐證明，現(xiàn)有的干預(yù)措施無法使已斷裂的骨小梁再重新連接起來［2］。所以骨質(zhì)疏松的預(yù)防比治療更重要。因此，醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬應(yīng)高度重視，做到提前預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

3.2心理護(hù)理心理因素對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后起著重要作用。慢性腎功能衰竭病人一般情況差，長時(shí)間重復(fù)透析，生活不便及費(fèi)用高等因素，剛開始透析時(shí)患者及家屬對(duì)骨質(zhì)疏松的病因、預(yù)防、治療缺乏足夠的了解，一旦患者確診為骨質(zhì)疏松癥，又會(huì)感到極其害怕、焦慮、抑郁，有的會(huì)拒絕治療甚至輕生。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以和藹、親切、自信的語言與患者建立良好醫(yī)患關(guān)系，及時(shí)向患者及家屬講解骨質(zhì)疏松的危害及預(yù)防和治療措施，使患者以積極的心態(tài)配合治療取得良好的效果。

3.3有效的健康指導(dǎo)預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的健康指導(dǎo)是一個(gè)連續(xù)、持續(xù)、隨訪、追蹤的過程。大多數(shù)剛開始透析時(shí)就有腎性骨營養(yǎng)不良的組織學(xué)或生化證據(jù)，但95%的患者沒有臨床癥狀［3］。因此，對(duì)所有開始進(jìn)行腹膜透析的患者都要進(jìn)行飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)等宣教。

3.4科學(xué)飲食管理正常飲食中磷的含量為1～1.8g／L，存在所有食物中，尤其蛋白質(zhì)類食物磷的含量較高，所以，蛋白質(zhì)攝入越多，血磷的水平越高。我們要求患者適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝入量，每次復(fù)診時(shí)帶來近3天的飲食記錄，科學(xué)準(zhǔn)確的計(jì)算每天磷的攝入量，再對(duì)飲食進(jìn)行合理的調(diào)整，以確保磷的攝入量每天限制在800mg以下，同時(shí)應(yīng)避免含磷高的食物，如：蛋黃、豬肝、瓜子等；慢性腎功能衰竭患者多伴有不同程度的營養(yǎng)不良，加之透析過程中蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)成分的丟失，使各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)一步下降。據(jù)報(bào)道［4］，腹膜透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為18%～56%，適當(dāng)?shù)木S生素及微量元素，透析時(shí)有水溶性維生素的丟失，應(yīng)給予補(bǔ)充，如谷類、干果、水果、新鮮綠葉蔬菜?？刂扑}，預(yù)防容量負(fù)荷過多。

3.5正確使用磷結(jié)合劑目前臨床常用含鈣的磷結(jié)合劑和含鋁的磷結(jié)合劑。如果患者使用含鋁的磷結(jié)合劑，我們著重強(qiáng)調(diào)服藥時(shí)間一定少于1個(gè)月，不能與枸櫞酸制劑聯(lián)合應(yīng)用；如果患者服用含鈣的磷結(jié)合劑，需要注意每次服藥時(shí)間，一般在餐中或餐前10～15min服用。因此，對(duì)于腹透患者應(yīng)盡早、持續(xù)進(jìn)行培訓(xùn)。

3.6合理使用低鈣腹透液腹膜透析時(shí)腹膜鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)是影響鈣平衡的一個(gè)重要因素［5］我們根據(jù)醫(yī)囑對(duì)高鈣、高磷、低甲狀旁腺素的患者使用低鈣腹透液。低鈣腹透液能使血鈣明顯下降，血鈣下降為含鈣的磷結(jié)合劑應(yīng)用提供了較大的空間，在加大應(yīng)用碳酸鈣的情況下，血磷的水平也隨之下降［6］。

3.7運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)通過肌肉活動(dòng)產(chǎn)生對(duì)骨的應(yīng)力，刺激骨形成，對(duì)骨鈣的密度與結(jié)構(gòu)有明顯的作用，可以增加骨骼鈣化。對(duì)于CAPD患者來說，運(yùn)動(dòng)應(yīng)貫穿透析治療的始終，患者運(yùn)動(dòng)前先進(jìn)行簡單評(píng)估，然后決定運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間，確保運(yùn)動(dòng)安全。

3.8生活指導(dǎo)（1）養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、作息規(guī)律，不抽煙，少喝酒或不喝酒，避免長期飲用濃咖啡或濃茶。（2）建議適當(dāng)戶外活動(dòng)，增加日光照射，及時(shí)檢測血鈣、血磷、PTH、堿性磷酸酶和骨密度的變化，以便及時(shí)進(jìn)行調(diào)整飲食、用藥等，預(yù)防骨質(zhì)疏松。雙能X線骨密度儀檢測骨密度仍是目前診斷透析患者骨質(zhì)疏松的最佳方法和金指標(biāo)，還可用于觀察藥物療效。（3）防范患者跌倒、墜床，保證周圍環(huán)境安全，避免地面濕滑，起居、如廁等要有人陪護(hù)。（4）加強(qiáng)日常生活護(hù)理，指導(dǎo)患者保持良好的姿勢，在改變姿勢時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，上下樓梯、公共汽車等應(yīng)注意拉緊扶手等。

［1］廖文勝，陳永強(qiáng)，湯婷婷 .老年髖部骨折患者骨組織形態(tài)計(jì)量分析［J］.中華骨科雜志，2001，21（4）：234－235.

［2］唐翠霞 .骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防及護(hù)理［M］.陜西中醫(yī)，2006，6（27）：750.

［3］王質(zhì)剛 .腎性骨營養(yǎng)不良的癥狀和體征［M］.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1992：12.

［4］李霞，李家耀 .對(duì)持續(xù)不臥床腹膜透析老年患者的護(hù)理［J］.湘南學(xué)院學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2005，17（3）：48－49.

［5］腹膜透析與腎性骨病 .血液凈化學(xué)［M］.2版，北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003：848.

［6］林愛武，錢家麒，龐慧華等 .長期使用低鈣透析液對(duì)腹膜透析患者鈣磷代謝的影響［J］.中華腎臟雜志，2005，21（12）：713－715.