張曉利

河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化科 洛陽(yáng) 471003

血漿置換（plasma exchange，PE）是將患者含有毒素或致病物質(zhì)的血漿分離出來(lái)并棄去，再用替換液（如血漿）與血細(xì)胞及其他保留成分混合后回收體內(nèi)的方法［1］，從而補(bǔ)充白蛋白、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子及正常人的凝血因子，為肝臟的再生和功能恢復(fù)提供必要的條件，降低重型肝炎患者的病死率。我科自2006－01－2011－06使用人工肝血漿置換術(shù)治療重型肝炎55例150次，取得較好效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組男40例，女15例，年齡34～76歲，其中急性重型肝炎25例，慢性重型肝炎30例，診斷均符合2000年西安肝病會(huì)議制定的“病毒性肝炎防治方案”重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。55例病人接受血漿置換治療150次，經(jīng)治療后病人臨床癥狀均有不同程度改善，精神好轉(zhuǎn)，食欲增加，黃疸明顯減退，乏力、腹脹減輕。

1.2材料采用日本血液凈化儀PlasautoIQ；旭化成OP－08分離器，PT－900N血管通路；ABLE單針雙腔靜脈留置管，佛山南海百合醫(yī)療科技有限公司。

1.3方法所有病人均采用單針雙腔中心靜脈穿刺針行右鎖骨下靜脈或股靜脈置管術(shù)，建立血液通路，行人工肝血漿置換術(shù)，每次置換新鮮冰凍同型血漿2 000～2 400mL，治療時(shí)間2～3h。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病人準(zhǔn)備：術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解患者心肺功能情況、凝血酶原時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)等；配合醫(yī)生為病人留置中心靜脈導(dǎo)管，它是保證PE治療有效而穩(wěn)定增長(zhǎng)的體外循環(huán)血量的關(guān)鍵；囑病人充分休息；術(shù)晨進(jìn)食高維生素、低脂肪、易消化清淡飲食。術(shù)前盡量少飲水，排空大小便，使病人舒適接受人工肝血漿置換治療。

2.1.2 心理護(hù)理：由于PE治療國(guó)內(nèi)才開(kāi)展10多年［2］，許多患者及家屬對(duì)PE基本知識(shí)、療效、安全性缺乏了解，對(duì)新的治療方法沒(méi)有信心，護(hù)士要了解其心理動(dòng)態(tài)，進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，使患者及家屬知情并同意治療，主動(dòng)配合治療護(hù)理。

2.1.3 藥品和用物準(zhǔn)備：充分準(zhǔn)備好術(shù)中所用物品，準(zhǔn)備足量的同型血漿，備齊各種搶救藥物，心電監(jiān)護(hù)儀，做好管路、血漿分離器的預(yù)沖，盡量讓其充分肝素化。

2.1.4 合理安排當(dāng)日治療：PE主要是與大分子物質(zhì)、白蛋白結(jié)合的分子，大多數(shù)藥物均易通過(guò)PE被交換出體外，因此盡量將當(dāng)天的藥物安排在治療后應(yīng)用，以免造成藥品浪費(fèi)［3］。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1 規(guī)范操作，循序漸進(jìn)：管路預(yù)沖好后，接患者入人工肝治療室，觀察病情，常規(guī)給予非那根25mg肌內(nèi)注射，10%葡萄糖酸鈣1g加生理鹽水100mL靜脈輸入，遵醫(yī)囑給予首劑肝素，建立良好的動(dòng)靜脈回路。連接動(dòng)靜脈回路時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，開(kāi)通血泵，漸進(jìn)增大血流速度至90～100mL／min，保持舒適的體位，預(yù)防管路阻塞、曲折、脫落，保證管路通暢。

2.2.2 嚴(yán)密觀察病情變化并及時(shí)處理并發(fā)癥：密切觀察床旁心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察神志、面色、肢端溫度，防止低血壓；觀察有無(wú)出血及凝血；觀察皮膚有無(wú)痛癢、蕁麻疹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等血漿過(guò)敏反應(yīng)；觀察有無(wú)低血鈣表現(xiàn)如口周麻木、肌肉痙攣、手足抽搐。如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)按醫(yī)囑用藥，及時(shí)處理。

2.2.3 嚴(yán)格隔離制度，防止交叉感染：重肝病人抵抗力低下，治療時(shí)置換大量血漿，容易合并感染，術(shù)中所有操作均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則和消毒隔離制度。血液管路、分離器均一次性使用，加強(qiáng)血源管理，病人置換出的體液應(yīng)消毒后棄去。

2.2.4 及時(shí)準(zhǔn)確完成有關(guān)記錄：人工肝治療時(shí)間長(zhǎng)2～3h，患者病情危重，因此需要及時(shí)記錄患者生命體征、術(shù)中用藥、血漿置換量、血流速度、動(dòng)靜脈壓、跨膜壓等參考值，有利于醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病情。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1 觀察患者狀況，檢測(cè)生命體征及生化指標(biāo)的變化：術(shù)后重點(diǎn)要觀察生命體征、尿量、水及電解質(zhì)的變化。及時(shí)給患者反饋好轉(zhuǎn)的化驗(yàn)結(jié)果，講解心理因素對(duì)疾病的影響，使患者保持良好的心態(tài)，利于疾病康復(fù)。

2.3.2 飲食指導(dǎo)：術(shù)后患者血清膽紅素、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)一般可暫時(shí)下降40%～50%，伴隨內(nèi)環(huán)境的改善，全身乏力、腹脹等中毒癥狀及食欲有時(shí)可顯著改善。但此時(shí)肝臟功能及胃腸道水腫充血遠(yuǎn)未完全恢復(fù)，突然進(jìn)食過(guò)量尤其食入過(guò)多蛋白，可引起血氨升高、肝昏迷及消化道出血［4］。因此，應(yīng)及時(shí)調(diào)整其飲食習(xí)慣及結(jié)構(gòu)，術(shù)后24～72h內(nèi)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入。

2.3.3 血管通路的保護(hù)：血管通路是患者順利進(jìn)行PE的保證。如何護(hù)理好患者的血管通路，避免和預(yù)防感染，減少與導(dǎo)管相關(guān)的感染是護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。預(yù)防留置管感染要注意保持插管處皮膚干燥、清潔，無(wú)菌換藥1次／d，加強(qiáng)患者的自我護(hù)理，防止脫落。

2.3.4 防止繼發(fā)感染：PE術(shù)后患者機(jī)體抵抗力低下，易合并感染，因此最好住單人房間，并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。嚴(yán)格消毒隔離，保持空氣新鮮，預(yù)防呼吸道感染，實(shí)行一人一物一消毒，防止院內(nèi)感染。合理應(yīng)用抗生素，防止二重感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防霉菌感染。

2.3.5 PE術(shù)后日常生活休息指導(dǎo)：由于大部分患者置換一次后癥狀即有改善，乏力腹脹明顯減輕，再加上置換之前患者長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的諸多不便，癥狀好轉(zhuǎn)即想下床活動(dòng)。此時(shí)要耐心勸解患者，并合理安排時(shí)間，增加患者娛樂(lè)活動(dòng)。

3 結(jié)果

PE是治療重型肝炎的有效方法，但需要專業(yè)的護(hù)理才能保證治療的順利進(jìn)行。本組55例病人3例出現(xiàn)皮疹、皮膚搔癢等過(guò)敏反應(yīng)；3例出現(xiàn)口周麻木低血鈣反應(yīng)。這6例病人均經(jīng)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣1g后癥狀緩解。1例病人出現(xiàn)低血壓，經(jīng)調(diào)慢血泵速度后血壓穩(wěn)定繼續(xù)治療。55例病人均順利完成PE治療。經(jīng)過(guò)精心的治療護(hù)理，55例病人臨床治愈22例，好轉(zhuǎn)25例，死亡6例，自動(dòng)出院2例。

4 結(jié)論

PE是一種有效的人工肝支持療法，臨床上已逐漸推廣［2］。重型肝炎患者多由于病情重，心理負(fù)擔(dān)較重，有效的心理護(hù)理可緩解患者的心理壓力，促進(jìn)疾病恢復(fù)。在PE治療過(guò)程中，操作主要由護(hù)士完成，高質(zhì)量的護(hù)理需要具備高度的責(zé)任心，熟練的操作技能，嚴(yán)格的無(wú)菌觀念，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取有效措施防治并發(fā)癥。術(shù)后正確的飲食指導(dǎo)、日常生活休息指導(dǎo)、保護(hù)性隔離、血管通路的保護(hù)等也是患者康復(fù)的保障，因此護(hù)理工作在治療過(guò)程中起重要作用。

［1］段鐘平 .人工肝治療學(xué)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：4－36.

［2］李蘭娟 .人工肝臟［M］.杭州：浙江大學(xué)出版社，2001：173－174；147－150.

［3］周霞秋 .重型肝炎治療新技術(shù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：143.