包蘇娟

(浙江金華市中心醫(yī)院 321000)

腸瘺是腹部手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一經(jīng)明確診斷即應(yīng)行禁食、胃腸減壓、控制感染、營養(yǎng)支持、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及保持腹腔引流通暢等治療。我院自2001年1月至2010年1月共收治腸瘺患者45例，通過積極治療和精心護(hù)理，獲得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)介紹如下：

1 臨床資料

45例中，男39例，女6例；年齡25～83歲，平均56歲。本組腸瘺均為外瘺，其中十二指腸瘺20例(44.4%)，結(jié)腸瘺7例(15.6%)，小腸瘺5例(11.1%)，胃腸吻合口瘺4例(8.9%)，闌尾殘端瘺3例(6.7%)，直腸瘺3例(6.7%)，回結(jié)腸吻合口瘺2例(4.4%)，輸入輸出襻吻合口瘺1例(2.2%)。24例(53.3%)經(jīng)手術(shù)治療，其中22例治愈（1例瘺復(fù)發(fā)經(jīng)保守治療而愈），1例死于感染，1例肝、胃、空腸破裂合并脛骨骨折患者予腸切除后發(fā)生腸瘺，轉(zhuǎn)入我院行腸吻合口修補(bǔ)術(shù)等，最終死于嚴(yán)重感染及多臟器功能衰竭；21例(46.7%)行非手術(shù)治療，治愈17例，3例惡性腫瘤患者死于腫瘤晚期全身衰竭，1例車禍患者死于急性呼吸窘迫綜合征及嚴(yán)重腹腔感染。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 腹部手術(shù)后發(fā)生腸瘺對(duì)患者來說是個(gè)很大的打擊，尤其是需要再次手術(shù)者。對(duì)疾病預(yù)后和巨額醫(yī)療費(fèi)用的擔(dān)憂，以及疾病折磨造成的身心痛苦，易使患者產(chǎn)生悲觀絕望的心理，喪失治療信心。根據(jù)患者的年齡、性別、文化程度，有的放矢地做好心理護(hù)理，耐心講解與疾病相關(guān)的知識(shí)，介紹同類成功病例，講解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療腸瘺上取得的進(jìn)步。鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、陪伴患者，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。本組1例多發(fā)瘺患者（系十二指腸殘端瘺和胃腸吻合口瘺）因病程較長，從外院轉(zhuǎn)入后一直拒絕治療，意志消沉，甚至企圖拔除引流管及輸液管。詳細(xì)詢問后得知，患者為了治病已欠下不少債務(wù)，害怕疾病無法治愈而人財(cái)兩空。護(hù)士及時(shí)給予解釋、疏導(dǎo)和鼓勵(lì)，在治療護(hù)理上盡量考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，還給患者買日用品，使其深受感動(dòng)，逐漸打消顧慮，并積極配合治療痊愈出院。

2.2 評(píng)估滲出液量和性質(zhì)，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)變化 腸瘺可引起大量消化液的丟失（尤其是高位高流量瘺），造成水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。護(hù)理過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，注意有無皮膚黏膜干燥、口渴、倦怠等脫水癥狀，準(zhǔn)確記錄24h出入量。了解腸液丟失情況，計(jì)算方法是將24h腹腔沖洗引流量減去沖入量。瘺口腸液溢出較多時(shí)，亦應(yīng)計(jì)算在內(nèi)，計(jì)算方法為一塊毛邊紗布（大小為10cm×12cm×8cm）完全濕透含滲出液12～15ml，一次性棉墊濕透后的重量減去未使用前的棉墊重量即為腸液滲出量。觀察腹腔引流液及瘺口滲出液的性質(zhì)，分析腸瘺的部位，便于治療和護(hù)理，觀察腹部體征變化，以了解疾病的轉(zhuǎn)歸。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血生化等?shí)驗(yàn)室檢查，以了解內(nèi)環(huán)境紊亂糾正情況。

2.3 引流管的護(hù)理 發(fā)現(xiàn)腸瘺時(shí)腹腔內(nèi)通常潴留較多積液，瘺口周圍水腫，感染嚴(yán)重，若不及時(shí)引流可致腹腔膿腫及全身性感染，甚至死亡。保持腹腔引流管通暢至關(guān)重要，充分的引流既可控制感染，也有利于腸瘺的愈合[1]。腸瘺患者通常有多根引流管，為了明確其所在位置及作用，護(hù)士在每根引流管上做好標(biāo)記，并妥善固定保持引流通暢。保持引流管口及瘺口周圍皮膚清潔、干燥。本組3例患者發(fā)生瘺口周圍皮膚濕疹，通過及時(shí)清除流出的腸液、糞便，局部涂以氧化鋅軟膏及紅外線燈照射后濕疹治愈，未發(fā)生皮膚糜爛。

2.4 營養(yǎng)支持療法的護(hù)理 完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）可提供人體所需的各種營養(yǎng)素，使小腸瘺的漏出量減少80%，使瘺口自然閉合率達(dá)到70%，已成為治療腸瘺的主要措施之一。但長期應(yīng)用TPN可發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥，而腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）更有利于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，維護(hù)腸黏膜的屏障功能。因此，一旦感染得到控制、部分腸道功能恢復(fù)，應(yīng)及時(shí)停用TPN，從腸外營養(yǎng)（PN）+EN逐漸過渡到EN。2.4.1 完全胃腸外營養(yǎng)的護(hù)理 中心靜脈置管前，應(yīng)向患者解釋營養(yǎng)支持對(duì)治療的重要性，減輕其對(duì)置管的恐懼，取得患者的配合。置管后24h內(nèi)應(yīng)觀察有無氣胸、血胸等并發(fā)癥。穿刺部位用碘附消毒每日1次，并用無菌敷料覆蓋，觀察局部有無感染跡象。在凈化臺(tái)內(nèi)配制營養(yǎng)液，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并注意有無配伍禁忌，溶液在24h內(nèi)用微泵勻速輸入，輸液時(shí)不能經(jīng)該導(dǎo)管抽取血標(biāo)本或注射藥物，每日更換輸液器。觀察病情變化，注意有無代謝方面的并發(fā)癥，如低血鉀、代謝性酸中毒等。遵醫(yī)囑抽取血生化標(biāo)本、測(cè)尿糖、收集24h尿標(biāo)本測(cè)尿素氮計(jì)算患者每日的氮平衡。拔管時(shí)常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)，用敷料輕壓數(shù)分鐘，并剪下導(dǎo)管頭端送培養(yǎng)。本組未發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管及代謝方面的并發(fā)癥。

2.4.2 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 對(duì)于十二指腸的高位瘺，可從瘺口插入胃管至空腸，或作空腸造口插管注入流質(zhì)飲食，利用瘺以下的小腸段消化吸收。對(duì)于低位腸瘺，則需利用瘺以上的腸段吸收營養(yǎng)，可采用鼻胃管或鼻腸管持續(xù)滴入要素飲食[1]。營養(yǎng)液宜新鮮配制，嚴(yán)格保持液體潔凈，防止污染。用量和濃度宜從小到大，可先將1/2濃度的營養(yǎng)液以40～60ml/h的速度持續(xù)滴注，滴注速度每8h增加25ml，直至達(dá)到100～125ml/h。以后每8h增加滴注液濃度，直至3/4濃度或全濃度，達(dá)到患者能耐受并滿足營養(yǎng)要求的速度和量。輸注前將營養(yǎng)液復(fù)溫至37～40℃，避免溫度過低引起腸道功能障礙。每次滴注前后或檢查胃殘留液后用溫開水沖洗飼管，以防堵塞，滴完?duì)I養(yǎng)液后用無菌紗布包扎管口，以防細(xì)菌污染。觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，癥狀輕者可控制滴入量及速度，癥狀重者暫時(shí)停用。本組5例患者在管飼初期出現(xiàn)輕度胃腸道不適，經(jīng)控制滴入速度及減少滴入量后癥狀緩解。每周測(cè)定血清電解質(zhì)、血漿白蛋白1次，測(cè)定血肌酐、尿素氮、鈣、鎂、磷2次，病情穩(wěn)定后延長監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。

2.5 并發(fā)癥的預(yù)防 腸瘺患者因高熱、禁食、長期臥床、機(jī)體消瘦、抵抗力下降等原因，易出現(xiàn)口腔、皮膚、肺部并發(fā)癥，故應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理。高熱者遵醫(yī)囑予以物理降溫或藥物降溫，每4h測(cè)體溫1次，及時(shí)更換浸濕的衣褲、被單。給予口腔護(hù)理每日2次，觀察口腔黏膜的變化，預(yù)防口腔炎的發(fā)生。長期臥床者可睡氣墊床，保持床單清潔、干燥、平整，定時(shí)翻身拍背，按摩受壓部位，并用紅外線照射，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。指導(dǎo)患者有效咳嗽，每日行肺部叩擊、霧化等物理療法，以防墜積性肺炎的發(fā)生。通過護(hù)士的精心護(hù)理，本組病例均未發(fā)生上述并發(fā)癥。

[1] 趙偉華.腸瘺病人的護(hù)理要點(diǎn)[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2007，21（5）:79.