阮紅平 鄭四喜 鐘勇劍

(湖北云夢(mèng)縣城關(guān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 432500)

吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）是一種簡(jiǎn)便有效治療中重度痔的方法。操作時(shí)重要的一環(huán)是在肛鏡縫扎器的引導(dǎo)下做齒狀線上2.0cm以上的直腸黏膜荷包縫合，但荷包縫合深淺高低難以掌握。2007年9月至2011年5月，我們改用免肛鏡縫扎器的吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)治療中重度痔31例，獲得滿意療效，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組31例，男13例，女18例，年齡22～68歲，病程2～22年。按2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組制訂的標(biāo)準(zhǔn)分度：Ⅲ度痔12例(38.7%)，Ⅳ度痔17例(54.8%)，直腸黏膜脫垂2例(6.5%)。31例均為環(huán)形痔患者，無(wú)注射治療史，其中2例(6.5%)10年前行傳統(tǒng)痔手術(shù)，8例(25.8%)術(shù)前合并嵌頓性痔；直腸黏膜脫垂病例中1例是老年女性，1例是脊柱手術(shù)后1.5年便秘患者。所有病例經(jīng)藥物治療無(wú)效，均有便中、便后不適，影響日常生活。

1.2 方法 取截石體位，選用椎管內(nèi)麻醉，有脊柱手術(shù)史者宜采用全麻插管。肛管擴(kuò)張器的置入很重要，應(yīng)保證其內(nèi)口的邊緣在齒狀線上方1.5～2.0cm。兩種方法可以幫助確定，一種是通過(guò)透明的肛管擴(kuò)張器直接觀察；另一種是通過(guò)直腸黏膜走向來(lái)判斷。借助肛塞調(diào)整，通過(guò)收緊固定線的程度來(lái)調(diào)節(jié)和固定肛管擴(kuò)張器到合適的位置。用1-0絲線于距肛管擴(kuò)張器內(nèi)口邊緣約0.5cm(雙荷包時(shí)第一個(gè)荷包應(yīng)距1.5cm左右)近端處，約3點(diǎn)處，選擇縱向黏膜皺襞間凹陷處進(jìn)出針，其深度不超過(guò)肛管擴(kuò)張器外表面所在的平面。于3點(diǎn)方向位進(jìn)針，針尖從6點(diǎn)方向位出來(lái)未接出時(shí)，可試著上下輕微移動(dòng)未松開(kāi)的持針器，看圓針的活動(dòng)度判別是否縫針掛到肌層、前列腺或陰道后壁等。依上述要領(lǐng)順時(shí)針做一完整的荷包，做雙荷包時(shí)，前述的位置做好第一個(gè)荷包后，剪斷兩根肛管擴(kuò)張器的固定線，調(diào)整肛管擴(kuò)張器略退出，順利在第一個(gè)荷包遠(yuǎn)端0.5～0.8cm處做第二個(gè)荷包，剩下步驟同常規(guī)術(shù)式完成手術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組病例均一次切除吻合成功，術(shù)中荷包縫合深度及層次確切，吻合口處于理想低位，切下的黏膜環(huán)均勻，平均寬度2.5cm(2.0～3.0cm)，平均手術(shù)時(shí)間15分鐘（10～20分鐘），平均出血量5ml（1～10ml），痔塊回縮滿意，未出現(xiàn)環(huán)切太淺或釘合不全、術(shù)中及術(shù)后大出血、吻合口狹窄等。單荷包縫合28例(90.3%)，雙荷包縫合3例(9.7%)。切除的標(biāo)本送檢均為直腸黏膜及黏膜下層組織，未見(jiàn)肌層組織。

2 討論

PPH環(huán)狀切除痔上方的直腸黏膜，并同步完成切口吻合，使脫垂的肛墊回縮復(fù)位，恢復(fù)直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)阻斷痔區(qū)的部分血液供應(yīng)，從而促進(jìn)術(shù)后痔體萎縮。可見(jiàn)，PPH成敗的關(guān)鍵在于荷包縫合的操作上，荷包縫合的深淺和荷包的位置至關(guān)重要。

2.1 免肛鏡縫扎器時(shí)操作要點(diǎn) ①術(shù)野有所擴(kuò)大，使用的圓針比用肛鏡縫合器時(shí)的大，有時(shí)3針即可完成荷包縫合。②直腸下段的黏膜層因良好的麻醉和截石體位的重力作用處于松弛狀態(tài)，突出填塞腸腔，好像與肌層分離，層次清楚，進(jìn)針時(shí)深度只要不超過(guò)肛管擴(kuò)張器內(nèi)口外表面所在的平面，加上前述的判別縫針深淺的辦法，可保證縫針進(jìn)出的最佳層次。③因?yàn)閷哟蔚轿唬轿呛掀魈坠芾锏酿つぞ投?，即使荷包縫合針距不勻，也能環(huán)切下均勻的黏膜圈，平均寬度2.5cm，毫不遜色于雙荷包的效果。本組90.3%的病例采用單荷包縫合治愈。④腸腔被占據(jù)，近端術(shù)野顯露受限，荷包難以做到高位，能做一個(gè)理想的低位，荷包的高低位置適當(dāng)，確保脫垂的肛墊回縮復(fù)位滿意。

2.2 不足之處 ①進(jìn)針有血腫時(shí)無(wú)法壓迫控制，會(huì)影響術(shù)野及操作;②荷包縫合不在同一平面致術(shù)后吻合口狹窄;③雙荷包操作上會(huì)有難度。

2.3 預(yù)防或解決不足之處的方法 ①直腸縱形皺襞間凹陷處進(jìn)出針，盡量避開(kāi)3、7、9點(diǎn)血管走向處；用更大的針盡量少的針數(shù)完成荷包；進(jìn)出針只求層次準(zhǔn)確，一氣呵成，針距不滿意可出來(lái)后再縫一針，不能在一處反復(fù)進(jìn)出針，以免血腫形成或增加出血量。②肛管擴(kuò)張器位置調(diào)節(jié)好后，要固定可靠，荷包縫合以其內(nèi)口邊緣為參照物，能保證縫合在一個(gè)垂直直腸縱軸的平面上。③荷包縫合的層次可靠，能保證環(huán)切下的黏膜圈寬度滿意；少數(shù)必須做雙荷包的也能做到。本組2例直腸黏膜脫垂患者直接行雙荷包縫合成功，1例Ⅳ度痔患者術(shù)野顯露不夠，通過(guò)調(diào)整肛管擴(kuò)張器的深淺，順利完成手術(shù)。