唐 巖 章衛(wèi)橋

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( 1浙江余姚市第二人民醫(yī)院 315400; 2余姚市人民醫(yī)院)

近年來，我們在腹腔鏡下行根治性胃切除術(shù)治療進(jìn)展期胃癌30例，獲得較滿意療效，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年3月至2011年3月兩院共同收治進(jìn)展期胃癌30例，均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、后腹膜淋巴結(jié)腫大及早期癌，經(jīng)手術(shù)探查無巨大腫瘤侵犯周圍臟器。其中男19例，女11例；年齡36～78歲，平均55歲；賁門癌14例(46.7%)，幽門癌16例(53.3%)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)9例(30.0%) 沿橫結(jié)腸邊緣用超聲刀離斷大網(wǎng)膜，左至結(jié)腸脾曲，右至肝曲，向上切除橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺包膜，清掃結(jié)腸中動脈及腸系膜上靜脈周圍淋巴結(jié)，解剖胃網(wǎng)膜右動靜脈，根部上鈦夾后切斷，并清掃周圍淋巴結(jié)。右上腹縱切口5cm進(jìn)腹，放切口保護(hù)圈，切除遠(yuǎn)端胃，手工做畢I式吻合，沖洗腹腔，放置引流管后關(guān)腹。

1.2.2 根治性近端胃大部切除術(shù)14例(46.7%) 同前自橫結(jié)腸中部向脾曲離斷大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜，根部切斷胃網(wǎng)膜左動靜脈，暴露胃脾韌帶，用超聲刀貼近脾門清掃至賁門，清掃淋巴結(jié)，切斷前后迷走神經(jīng)干。取上腹正中切口5～7cm，于賁門上方3cm處用荷包鉗切斷食管，放置抵釘座，將胃拖出腹腔外，遠(yuǎn)端距腫瘤6cm橫斷胃，置入圓形吻合器從胃后壁穿出行胃食管吻合術(shù)。

1.2.3 根治性全胃切除術(shù)7例(23.3%) 常規(guī)腹腔探查后，游離全胃(取順式或逆式切除)、處理血管、清掃淋巴結(jié)方法同根治性遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù)，脾胃韌帶用超聲刀離斷。取上腹正中切口，長5～6cm，將胃提出腹腔外，剝除橫結(jié)腸中段大網(wǎng)膜及系膜前葉至胰腺下緣，距賁門口上方2～3cm做荷包，切除全胃，常規(guī)用吻合器行食管空腸Roux-y吻合術(shù)，放置一條右上腹腔引流管。

1.3 結(jié)果 30例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，近期療效良好。根治性近端胃大部切除術(shù)：平均手術(shù)時間202min，平均清掃淋巴結(jié)l4.8枚，平均術(shù)后肛門排氣時間(3.4±1.1)d。根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)：平均手術(shù)時間185min，平均清掃淋巴結(jié)16.6枚，平均術(shù)后肛門排氣時間(3.1±1.3)d。根治性全胃切除術(shù)：平均手術(shù)時間220min，平均清掃淋巴結(jié)20.5枚，平均術(shù)后肛門排氣時間(3.9±1.4)d。

2 討論

腹腔鏡下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)在操作上有一定的難度，限制了該術(shù)式的廣泛開展。根治性切除術(shù)的概念包括以下幾方面：①充分切除原發(fā)灶及罹患的周圍組織器官，保證足夠的切緣(腫塊型＞4cm，浸潤型＞5cm)。②徹底清除胃周淋巴結(jié)，盡管關(guān)于淋巴結(jié)清除范圍在東西方存在較大爭議，但多數(shù)研究顯示D2根治術(shù)（D2表示手術(shù)范圍，淋巴結(jié)清掃至第二站淋巴結(jié)，胃切除范圍有遠(yuǎn)端、近端和全部）。能明顯提高進(jìn)展期胃癌的長期生存率[1-2]。新版的日本胃癌治療規(guī)約將D2根治術(shù)定為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，并要求根據(jù)腫瘤的部位和手術(shù)方式選擇不同的淋巴結(jié)清掃范圍，這也是腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)的難點(diǎn)所在。術(shù)者需熟悉胃周微創(chuàng)解剖的特點(diǎn)，即胃后壁筋膜與胰腺前后葉、橫結(jié)腸系膜前葉及胃周血管間筋膜移行的關(guān)系，務(wù)必在正常的解剖平面進(jìn)行手術(shù)，這樣方能保證淋巴結(jié)清掃的順利實(shí)施，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。③完全消滅腹腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞[4]，術(shù)中盡量做到堅(jiān)持和開腹手術(shù)一樣的腫瘤根治性原則，包括足夠長度的切緣、爭取達(dá)到D2根治術(shù)淋巴結(jié)清掃、整塊切除腫瘤及周圍組織、非接觸原則及完全消滅腹腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞。

胃的離斷大部分在腹腔外進(jìn)行，減少了腹腔感染及腫瘤細(xì)胞脫落種植的機(jī)會。應(yīng)沿特定的筋膜間隙對胃周進(jìn)行淋巴清掃，盡可能減少出血量，以最終保證腫瘤塊的整塊切除。主要手術(shù)方法：①幽門下淋巴結(jié)：提起胃仔細(xì)觀察沿胃膜右靜脈干直至中心的部位，再在胰十二指腸前下靜脈外側(cè)的位置或胃十二指腸靜脈處的位置進(jìn)行結(jié)扎，注意胃網(wǎng)膜右動靜脈的結(jié)扎要分開進(jìn)行。②肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)：從肝門處用直角拉鉤拉起，以顯露肝十二指腸韌帶，剪開膽總管右側(cè)的腹膜，一直向上至膽囊管下，再向左上方近肝門的地方剪開肝蒂前面被膜及下1/3部的小網(wǎng)膜。接下來，剪短肝十二指腸韌帶內(nèi)側(cè)的腹膜。③腹主動脈旁淋巴結(jié)：打開十二指腸側(cè)腹膜，推開胰腺頭部，以暴露腔靜脈和腹主動脈，清掃淋巴結(jié)，分離大小網(wǎng)膜，再清掃腹左動脈左側(cè)的食管淋巴結(jié)。

我們認(rèn)為，隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的提高，手術(shù)效果日趨滿意，只要選擇合適病例，術(shù)中嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)的根治范圍和無瘤原則，采取相關(guān)的保護(hù)措施，腹腔鏡輔助行進(jìn)展期胃癌根治術(shù)是安全可行的。該術(shù)式需求量有逐年上升的趨勢，但就目前情況來看經(jīng)驗(yàn)還不夠，對于進(jìn)展期的胃癌案例，還需進(jìn)行隨機(jī)對照研究。

[1] 徐關(guān)根，許國權(quán).腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌48例臨床分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2011，33(8):1223-1225.

[2] 陳凜，王寧，衛(wèi)勃.腹腔鏡胃癌根治術(shù)進(jìn)展[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)，2010，4(2):20-22.

[3] 吳濤，李國新，丁白海，等.腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中胃背系膜及系膜間隙的解剖形態(tài)特點(diǎn)[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2007，25(3):25l-254．

[4] 王自強(qiáng)，余佩武，蔡志民，等．腹腔鏡與開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)同期臨床對比研究[J].中國實(shí)用外科雜志，2006，26(5):359-363．