沈德海 朱遠航 張倩妮 王崇鶴 王麗

（上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院外科，上海 200020）

高位肛瘺是肛腸外科常見但較難處理的疾病。遠位型高位肛瘺是指瘺管外口距離肛門較遠的高位肛瘺，此類型肛瘺因瘺管距離遠、如作手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)面則大，術(shù)后更易發(fā)生疤痕增生、肛門變形及肛門控便障礙等并發(fā)癥。

我院在掛線法的基礎上，采用分段雙重掛線術(shù)對37例遠位型高位肛瘺患者進行治療，取得了較滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

2009年2月—2011年2月我科收治遠位型高位肛瘺患者37例，其中男性26例，女性11例；年齡22～67歲，平均43.7歲；病程3個月～2年；術(shù)前均通過指診、探針、瘺管造影及超聲檢查診斷為遠位型高位肛瘺，外口距肛門距離均大于8cm，距離最遠為12cm。

2 治療方法

2.1 手術(shù)操作方法 骶管麻醉，患者取截石位。取2mL亞甲藍，以0.9%氯化鈉溶液稀釋至5mL；向肛門內(nèi)納入一敷料塊，換造影針頭，從外口注入3～5mL亞甲藍稀釋液，取出肛門內(nèi)敷料塊，著藍色最深處即為瘺管內(nèi)口位置。術(shù)中將探針從外口導入，沿瘺管穿過肛管直腸環(huán)，由齒線上內(nèi)口處引出。將內(nèi)口至外口的瘺管管道分為內(nèi)1／3“實掛段”及外2／3“藥線脫管段”，在兩端區(qū)域交界處，鑿一垂直貫通瘺管的隧道，形成人工外口。由人工外口分別向內(nèi)口、外口方向沿瘺管走行各穿過一根探針。先處理“實掛段”瘺管：擴大內(nèi)口，搔刮和清除腐肉，清除感染的肛隱窩、肛門腺，沿瘺管切開皮膚、皮下組織、外括約肌皮下部至肛管直腸環(huán)下；然后在探針引導下，將橡皮筋穿過肛管直腸環(huán)，扎緊后形成第一段掛線（實掛）。再處理“藥線脫管段瘺管”：在探針引導下，由人工外口將10根7號醫(yī)用絲線引入管道內(nèi)，自外口引出，形成第2段掛線，表面皮膚完全保留，將絲線兩端結(jié)扎，呈松弛狀（虛掛），用以術(shù)后換藥脫管。2.2 術(shù)后藥線脫管及墊棉加壓 術(shù)后第2天起，每日中藥熏洗坐浴2次，采用我院自制外用熏洗方（荔枝草30g，蓮房30g，枳殼10g，乳香10g，沒藥10 g，苦參10g，馬齒莧30g，魚腥草30g，五倍子20g）以清熱化濕，祛腐生肌。熏洗結(jié)束后，以中藥藥粉均勻覆蓋在絲線上，然后將絲線拖至管壁內(nèi)。術(shù)后前期遠端管腔腐肉未盡，故以九二丹、紅油膏附著于絲線，每日換藥，起提膿祛腐之效；后期則應用生肌散、黃連膏，并逐步減少藥線數(shù)量，以行脫管生新之功。藥線脫管以7～10d為宜，一般自第5天起逐步減少藥線數(shù)量，并指導患者將墊棉置于臀部藥線脫管區(qū)域，坐位加壓2h／d。10d后拆除所有藥線，通過墊棉加壓使瘺管管腔閉合。

2.3 療效標準 按照1995年國家中醫(yī)藥管理局頒布實施的《中醫(yī)病證診斷療效標準》。痊愈：臨床癥狀及體征均消失，傷口愈合；顯效：癥狀改善，病灶或傷口縮??；未愈：癥狀及體征均無變化。

3 結(jié) 果

37例遠位型高位肛瘺患者經(jīng)分段雙重掛線術(shù)治療后，均一次性治愈，治愈率100%。療程21～29 d，平均（22±3）d。術(shù)后隨訪1年，37例均無復發(fā)；所有患者肛周皮膚形態(tài)良好，肛門功能正常，未出現(xiàn)肛門變形、肛門控便功能障礙等并發(fā)癥。

4 討 論

切開掛線術(shù)是由傳統(tǒng)的中醫(yī)掛線療法發(fā)展而來［1］，臨床上常將此法用于高位肛瘺的手術(shù)治療。該術(shù)式貫穿外括約肌深層和恥骨直腸肌以上的管道與直腸內(nèi)口相通的部分，采用橡皮筋掛線，以一次或多次緊線的方法緩慢勒開括約肌，通過切割與愈合同步進行，有效避免了肛門失禁的發(fā)生［2］。但切開掛線術(shù)仍需楔形切開內(nèi)口至外口之間的皮膚、皮下組織及外括約肌皮下部，術(shù)后常需填塞換藥，愈合期較長，給患者帶來痛苦。

遠位型高位肛瘺的治療更為棘手。采用傳統(tǒng)的切開掛線術(shù)，手術(shù)切口較普通高位肛瘺長而深，填塞換藥的周期更長，從而給患者造成極大的痛苦和負擔；而術(shù)后切口的疤痕組織增生，則更易導致肛門變形，出現(xiàn)肛門漏液漏氣等肛門功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量。

針對以上難點，我們在臨床中采用了分段雙重掛線術(shù)治療遠位型高位肛瘺。該術(shù)式將祖國醫(yī)學掛線法、藥線脫管的原理與微創(chuàng)理念緊密結(jié)合，分段處理瘺管。具體方法為：內(nèi)側(cè)段以橡皮筋掛線，使慢性切割與愈合同步進行；外側(cè)段皮膚完全保留，同時通過藥線換藥的祛腐生肌作用，清除瘺管管壁的腐肉組織，配合后期墊棉坐位加壓，促進管腔閉合，最終實現(xiàn)脫管。該術(shù)式的特點是最大限度保留了瘺管走行部位的肛周皮膚及肛門的正常形態(tài)，避免了因疤痕增生、攣縮對肛門控便功能造成的損害，所以可以提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，分段雙重掛線術(shù)針對遠位型高位肛瘺的臨床特點，盡可能保留肛周皮膚完整，避免傳統(tǒng)切口對肛門形態(tài)、生理功能的損傷，減輕了患者的痛苦，縮短了療程，符合現(xiàn)代肛腸手術(shù)的微創(chuàng)理念，適合在臨床推廣應用。

［1］ 林宏城，任東林.掛線療法治療難治性肛瘺52例臨床分析［J］.結(jié)直腸肛門外科，2011，17（1）：42－44.

［2］ 雷超，王業(yè)皇.掛線療法對高位肛瘺的治療進展［J］.結(jié)直腸肛門外科，2011，17（2）：125－127.