方俊 朱曉江（上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200080）

前顱底修復(fù)是顱底手術(shù)的難點(diǎn)之一。嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜是顱底修復(fù)的關(guān)鍵。隨著材料學(xué)和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，可用于臨床的修復(fù)材料和修復(fù)方法種類繁多。近年來(lái)我院采用經(jīng)顱額底入路膠粘法（醫(yī)用膠加明膠海綿的方法）修復(fù)31例前顱底缺損，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007～2011年在本院接受經(jīng)顱額底入路膠粘法治療的31例前顱底缺損患者，其中男性18例，女性13例；年齡14～76歲，平均年齡43歲。顱底缺損原因：腫瘤15例（腦膜瘤12例、脊索瘤2例、骨肉瘤1例）；外傷致前顱底粉碎骨折伴缺損13例；先天性腦膜腦膨出2例；經(jīng)鼻篩竇囊腫手術(shù)后腦脊液鼻漏修補(bǔ)1例。所有患者顱底骨質(zhì)缺損左右徑均在4cm以下。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)冠狀或半冠狀切口開顱，剪開硬腦膜，經(jīng)額底入路硬膜下聯(lián)合硬膜外手術(shù)修補(bǔ)。手術(shù)以修補(bǔ)硬腦膜為主，不使用其他材料特意修復(fù)骨質(zhì)缺損。（1）根據(jù)需要，將明膠海綿裁剪為邊長(zhǎng)3～10mm的顆粒。EC膠滴注，使顆粒充滿膠水，并處飽和狀態(tài)；（2）腦膜缺損直徑2cm以下，單獨(dú)使用注膠海綿顆粒（膠化海綿），以“馬賽克”式拼填修補(bǔ)硬膜缺損。腦膜缺損大于2cm者，使用合適尺寸人工腦膜覆蓋缺損，邊緣用膠化海綿逐點(diǎn)嚴(yán)密封閉；（3）有副鼻竇骨質(zhì)缺口者用膠化海綿致密填塞或封閉缺口。顱底骨折線用膠化海綿粘合固定；（4）硬腦膜與顱底無(wú)緊密粘連者，予以硬膜下、硬膜外聯(lián)合修補(bǔ)。硬腦膜與顱底粘連緊密者行硬膜下修補(bǔ)；（5）硬膜外殘腔較大者，使用生物膠填補(bǔ)殘腔。

2 結(jié) 果

所有病例術(shù)后均未發(fā)生近期腦脊液漏和顱內(nèi)感染。病例隨訪6～24個(gè)月，隨訪期間無(wú)病例發(fā)生遲發(fā)性腦脊液漏，CT或磁共振成像（MRI）檢查未發(fā)現(xiàn)腦膜腦膨出病例。

3 討 論

顱底修復(fù)是手術(shù)治療顱底疾病包括腫瘤、外傷、炎癥、畸形等的重要手段，它包括顱底骨質(zhì)缺損的修復(fù)和硬腦膜的修補(bǔ)。顱底修復(fù)的目的和原則在于重建顱內(nèi)外的安全屏障，保持顱腔的密閉性和完整性，預(yù)防腦脊液漏、顱內(nèi)感染和腦膜腦膨出［1］。臨床上應(yīng)用于顱底修復(fù)的材料有兩類：自體組織和人工材料。自體組織包括帶血供的組織瓣（局部轉(zhuǎn)移瓣及帶血管的移植瓣）和游離組織塊（如脂肪、肌肉、筋膜、骨片、軟骨、黏膜等）。人工材料包括人工腦膜、高分子材料顱骨、鈦片、骨水泥、明膠海綿、醫(yī)用膠等。

目前臨床使用的醫(yī)用膠主要包括化學(xué)膠和生物膠?；瘜W(xué)膠主要為α－氰基丙烯酸正辛酯（N－OCA）和α－氰基丙烯酸正丁酯（N－BCA）?；瘜W(xué)膠在組織液和血液等帶陰離子的物質(zhì)中存在2～10s即固化，粘結(jié)強(qiáng)度大，對(duì)組織具有粘結(jié)固定及封閉作用。EC膠是目前常用的化學(xué)膠。生物膠為纖維蛋白膠，是人血來(lái)源的纖維蛋白原，凝固后形成柔軟可吸收的膠凍樣物質(zhì)，具有止血和促使局部組織生長(zhǎng)和恢復(fù)修補(bǔ)的作用。

本研究中的病例均應(yīng)用EC膠加明膠海綿的方法進(jìn)行顱底修補(bǔ)。該方法充分利用了化學(xué)膠的強(qiáng)大粘合力和可靠的密封性，并以明膠海綿為載體作支撐物，其大小、厚度尺寸及形狀靈活，所以制成的修補(bǔ)物可保持化學(xué)膠的良好理化特性。該方法對(duì)于硬腦膜缺損的修補(bǔ)和硬膜腔的封閉均具有較好的作用。當(dāng)硬腦膜缺損小于1.5cm時(shí)或縫合口存在裂隙時(shí)單純采用浸透EC膠的明膠海綿（以下簡(jiǎn)稱：膠化海綿）即可修補(bǔ)缺損，修補(bǔ)方法采用單面或雙面的“封箱帶式”或“點(diǎn)焊式”粘合法；當(dāng)硬腦膜缺損大于1.5cm時(shí)，用人工腦膜覆蓋缺損后，再用膠化海綿粘合固定并封閉人工腦膜的邊緣。手術(shù)中盡可能對(duì)腦膜缺損單獨(dú)修補(bǔ)，以保證硬膜的完整和密封。行開顱手術(shù)時(shí)，對(duì)腦膜缺損采取硬膜下和硬膜外兩層修補(bǔ)，將人工腦膜置于硬膜下，在硬膜下用膠化海綿粘合封閉人工腦膜邊緣，在硬膜外用膠化海綿粘合封閉硬膜邊緣。部分病例硬膜與骨質(zhì)粘連緊密，難以剝離則予以硬膜下修補(bǔ)；修補(bǔ)時(shí)仔細(xì)觀察腦膜的破口和裂縫以免遺漏。對(duì)于顱底骨質(zhì)缺損，小范圍的不予特殊修補(bǔ)；但如果缺損處與副鼻竇相通時(shí)，空腔必須予以填塞或封閉，填塞封閉同樣使用膠化海綿。外傷后顱底的骨折線，盡可能用膠封閉，可使用膠化海綿粘合固定，亦可直接噴涂化學(xué)膠使之滲透骨縫而粘合。對(duì)于外傷或自發(fā)性腦脊液鼻漏的手術(shù)，我們采用經(jīng)顱修補(bǔ)，原因在于：（1）目前影像檢查包括三維和薄層CT只能判斷骨質(zhì)缺損，硬腦膜破口依然難以定位；（2）CT顯示骨質(zhì)缺損、骨折存在一定假陽(yáng)性；（3）骨質(zhì)缺損、骨折與硬腦膜破口可能不在同一位置，故經(jīng)鼻手術(shù)術(shù)野有限，難以徹底修補(bǔ)顱底骨質(zhì)。本研究中未使用人工顱骨或鈦板修復(fù)顱底骨質(zhì)，首先由于骨質(zhì)缺損比較小，其次膠化海綿凝固后形成的修補(bǔ)物具有較高硬度，吸收緩慢，物理穩(wěn)定性好；同時(shí)對(duì)副鼻竇破口進(jìn)行封堵填塞，在局部對(duì)腦組織可以形成持久而良好的支撐。病例隨訪6個(gè)月～2年，未發(fā)現(xiàn)腦膜腦膨出的病例。

生物膠在本研究主要起輔助作用。當(dāng)硬膜縫合比較妥帖，或硬膜外遺留較大殘腔時(shí)使用生物膠以加固密封硬膜縫合口及填補(bǔ)殘腔，發(fā)揮止血和促進(jìn)硬膜及骨折線愈合的作用，可以有效減少術(shù)野積液、積血。

從本研究手術(shù)經(jīng)驗(yàn)看，膠化海綿較組織塊修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）粘合力強(qiáng)，與腦膜和骨質(zhì)貼合緊密而牢固，固化后密封性良好，體內(nèi)降解吸收較慢，能維持穩(wěn)定的物理狀態(tài)；而且具有良好的生物相容性，無(wú)毒性刺激；所以其用于修補(bǔ)硬膜更快、可靠、安全。（2）在缺損區(qū)與副鼻竇或乳突氣房相同時(shí)，組織塊容易感染壞死而造成不利情況。本研究采用單純膠化海綿修補(bǔ)法，術(shù)后隨訪亦未發(fā)現(xiàn)感染病例。（3）膠化海綿可以根據(jù)需要制備不同尺寸，使用方便。組織塊需要另行手術(shù)獲取，不僅加重?fù)p傷，而且來(lái)源有限。由于膠化海綿的粘合力和密封性較骨水泥和骨蠟更強(qiáng)大，對(duì)顱底骨質(zhì)修復(fù)也具有優(yōu)勢(shì)。

化學(xué)膠因其獨(dú)特的理化特性而具有優(yōu)勢(shì)，但如果使用不當(dāng)，可能導(dǎo)致修補(bǔ)的失敗。根據(jù)本研究中的的經(jīng)驗(yàn)，需要注意：（1）膠水及膠化海綿不宜暴露空氣時(shí)間太長(zhǎng)，不能接觸血液、組織液等帶陰離子的液體，盛放和夾持工具需擦拭干凈。（2）膠化海綿及膠水一旦凝固即失去作用，不能繼續(xù)使用。（3）由于膠水凝固迅速，海綿放置操作時(shí)應(yīng)快速準(zhǔn)確，不宜挪動(dòng)。（4）明膠海綿應(yīng)浸透膠水，保持飽和狀態(tài)。否則凝固物可能形成蜂窩結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致修補(bǔ)不可靠。（5）制備膠化海綿尺寸不宜過(guò)大。修補(bǔ)時(shí)應(yīng)采用小塊海綿“馬賽克”式修補(bǔ)，從一處開始，待一塊海綿凝固后再粘疊下一塊并壓實(shí)，緊密拼合不留空隙；修補(bǔ)不牢靠處可再予小塊海綿填塞。（6）膠化海綿應(yīng)用以硬腦膜和骨質(zhì)的粘固。填塞封閉解剖空腔時(shí)，海綿粘合處應(yīng)清除黏膜，使膠化海綿與骨質(zhì)直接粘固，不能粘貼于副鼻竇黏膜。否則可能會(huì)因黏膜剝離，而造成修補(bǔ)物脫落。（7）使用其他材料修補(bǔ)時(shí)，包括人工腦膜和骨膜時(shí)，避免在修補(bǔ)材料上噴涂化學(xué)膠。放置修補(bǔ)物妥帖后，使用小塊膠化海綿逐部嚴(yán)密粘合封閉邊緣。（8）由于化學(xué)膠粘合力強(qiáng)，內(nèi)窺鏡手術(shù)時(shí)可能污染鏡頭和管道，對(duì)器械造成損害，應(yīng)謹(jǐn)慎使用或避免使用。

綜上所述，醫(yī)用膠在顱底修復(fù)手術(shù)中具有廣泛用途，只要使用方法得當(dāng)，其修補(bǔ)作用安全可靠?；瘜W(xué)膠、明膠海綿和生物膠配合使用可以作為顱底修復(fù)的有效方法。

［1］ 宋冬雷，周良輔，李士其.前顱底缺損硬腦膜重建的長(zhǎng)期臨床隨訪（英文）［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，115（4）：552－554.