李慧敏 趙葉麗

作為一種自然疫源性疾病，恙蟲病主要是東方立克次體引發(fā)的一種急性人獸共患疾病，在我國西南和東部沿海地區(qū)比較流行[1]。我市處在浙江西南部，屬自然疫源地，本病可導(dǎo)致多器官功能損害，其中以肝臟損害最為常見[2]。我院2000-2010年收治住院的90例恙蟲病患者，其中并發(fā)肝損害62例，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 90例中并發(fā)肝損害62例，肝損害發(fā)生率為68.9%(62/90)。其中女22例，男40例，年齡18～76歲，四季均有發(fā)病，以6～9月為高峰47例(75.8%)。58例(93.5%)病前5天至3周有野外活動史。職業(yè)：農(nóng)民40例(64.5%)，退休9例(14.5%)，工人及待業(yè)6例(9.7%)，干部5例(8.1%)，學(xué)生2例(3.2%)。發(fā)病到確診時間3～14d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 恙蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《傳染病學(xué)》[2]。①有野外作業(yè)史、露天野營或草地坐臥史；②突發(fā)高熱、持續(xù)不退；③特異性焦痂或潰瘍局部淋巴結(jié)腫大，可有肝脾腫大，皮疹；④外斐反應(yīng)效價＞1∶160，呈現(xiàn)陽性。上述4項中有3項存在可確立診斷。

1.2.2 恙蟲病并發(fā)肝損害診斷標(biāo)準(zhǔn) ①與恙蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；②排除其他原因造成的肝損害；③肝功能顯示出現(xiàn)異常；④B超提示有肝損害的表現(xiàn)；⑤惡心、納差、嘔吐、腹脹等消化道癥狀。診斷必須具備前3項標(biāo)準(zhǔn)，同時第4、5項也出現(xiàn)。

1.2.3 肝功能損害程度 參照2000年《病毒性肝炎防治方案》[3]，ALT和/或AST＜3倍正常上限值(ULN)，膽紅素<正常2倍者為輕度損害；ALT和/或AST＞3倍ULN，膽紅素>正常2～5倍者為中度損害；ALT＞3倍ULN，膽紅素＞正常5倍者為重度損害。

1.3 結(jié)果

1.3.1 臨床表現(xiàn)

1.3.1.1 一般癥狀和體征 本組患者均有發(fā)熱，其中體溫≥39℃ 54例(87.1%)、＜39℃ 8例(12.9%)，熱型以弛張熱最多見43例(69.4%)，稽留熱10例(16.1%)，不規(guī)則熱9例(14.5%)；25例(40.3%)伴有寒戰(zhàn)；全身酸痛44例(71.0%)；皮膚焦痂或潰瘍60例(96.8%)，分布于外陰、肛周、臀裂、腹股溝、腋窩、胸腹部、四肢皺褶等處，其中4例有2個焦痂；淋巴結(jié)腫大52例(83.9%)，焦痂附近較常見，部分有壓痛；皮疹43例(69.4%)，呈暗紅色斑丘疹，壓之退色，不伴有皮膚瘙癢，以軀干部為著。

1.3.1.2 消化系統(tǒng)癥狀 食欲缺乏62(100.0%)，惡心19例(30.6%)、嘔吐10例(16.1%)，腹脹30例(48.4%)，腹痛6例(9.7%)，腹瀉12例(19.4%)，便秘8例(12.9%)，肝肋下觸及腫大16例(25.8%)，脾肋下觸及腫大19例(30.6%)。1.3.1.3 其他臟器受損表現(xiàn) 咳嗽、咳痰、胸悶、氣促38例(61.3%)；心悸19例(30.6%)；頭痛54例(87.1%)；24例(38.7%)發(fā)生腎功能損害；皮膚出血3例(4.8%)。

1.3.2 實驗室檢查

1.3.2.1 血清學(xué)檢查 外斐反應(yīng)檢查94例次，外斐反應(yīng)OXK：1∶160～1∶640陽性32例次(陽性發(fā)生時間主要在第3～4周)，陰性62例次。

1.3.2.2 肝功能 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)53～825U/L(平均為135U/L)，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)52～576U/L(平均為130U/L);堿性磷酸酶升高24例(38.7%)(平均為189U/L);谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶升高20例(32.3%)(平均為119U/L);總膽紅素升高21例(33.9%)(23.1～195.2μmol/L)，其中輕度升高(23.1～66.0μmol L)11例(17.7%)，中度升高(66.1～195.2μmol/L)10例(16.1%);白蛋白下降(＜35.0g/L)20例(32.3%)。本組病例肝功能損害符合輕度肝功能異常52例(83.9%)；有7例(11.3%)發(fā)生中度異常;有3例(4.8%)發(fā)生重度異常。

1.3.3 B超檢查 本組病例均進行B超檢查，提示肝大23例(37.1%)，脾大26例(41.9%)。有7例(11.3%)發(fā)生腹腔積液。

1.3.4 誤診情況 誤診30例(48.4%)，誤診時間3～14d，其中誤診為上呼吸道感染5例，支氣管肺炎4例，肝炎5例，傷寒4例，敗血癥5例，腎炎1例，腎病綜合征出血熱3例，鉤端螺旋體病2例，心肌炎1例。

1.3.5 治療 62例均采用氯霉素或四環(huán)素類片劑治療，1～6d體溫降至正常，療程10～14d。其中2例氯霉素治療1周后仍發(fā)熱，改用左氧氟沙星針0.2g，2次/靜脈滴注，應(yīng)用7～10d痊愈。并同時選用甘草酸二銨、還原型谷胱甘肽等保肝降酶藥物治療，肝功能多在1～3周左右恢復(fù)，62例均痊愈出院。

2 討論

恙蟲病，別名叢林斑疹傷寒，它是一種急性自然疫源性傳染病，傳播途徑是恙螨，傳染源為鼠類，人是易感人群。恙蟲多在叢林和雜草中叢生，人若在疫區(qū)草地或原野上作業(yè)或休息，若被帶有東方立克次體感染的螨蟲叮咬后，東方立克次體先在人體局部繁殖，然后進入血流出現(xiàn)東方立克次體血癥，再到身體各器官組織，出現(xiàn)毒血癥癥狀。其臨床癥狀往往表現(xiàn)為高熱且發(fā)病較突然。皮膚一旦被恙螨幼蟲叮咬，往往出現(xiàn)潰瘍和焦痂、皮疹和淋巴結(jié)腫大等癥狀[4]。

本組病例合并肝臟受損者為68.9%，其中輕、中、重度損害分別為83.9%、11.3%、4.8%，以輕、中度損害為主。治療恙蟲病合并肝損害，應(yīng)主要進行病原治療，治療方式是采用四環(huán)素類片劑、氯霉素并且輔助退黃、降酶和保肝等進行治療，體征和癥狀在用藥3d后出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，同時隨著恙蟲病的治愈，肝損害也逐漸康復(fù)，但恢復(fù)肝臟生化指標(biāo)，還需要經(jīng)過一段時間。本組患者經(jīng)治療血清ALT水平恢復(fù)到正常，最終全部痊愈出院。

本組資料表明，恙蟲病多合并肝功能損害。所以對于發(fā)熱或不明原因引起的肝功能損害的患者，在考慮敗血病、病毒性感染等因素的同時，還要考慮是否是由恙蟲病引發(fā)的，全面進行身體檢查，通過外斐反應(yīng)檢查，查找焦痂原因，以便盡早做出診斷，減少漏診、誤診和危重并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

[1]陳生曉，沈宏峰，張力平，等.我國南海某群島320例恙蟲病并發(fā)多臟器損害的臨床分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2007，29(22):2204.

[2]馬亦林，李蘭娟.傳染病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011:318-323.

[3]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病分會、肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志，2001，19(1):56-62.

[4]林志強，符春茹.恙蟲病并發(fā)肝損害的臨床特征[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2008，8(2):237-238.