李倉霞 張立芳 蒲曉龍 肖 文 薛海龍

1 臨床資料

病例1，女，38歲，因“左側(cè)肢體無力9 h”入院，既往有高血壓病史3 年余，未服藥，無糖尿病、心臟病史。2006 年3月、2010年8月先后兩次發(fā)生左側(cè)肢體無力，均診斷為“腦梗死”，2010年8 月為查找腦梗死的原因曾行全腦血管造影，未發(fā)現(xiàn)血管異常。查體：意識清楚，語言流暢，顱神經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征，左側(cè)上下肢肌力4級，巴氏征陰性，無感覺障礙，NIHSS評分4分。心電圖檢查正常；頭顱CT 檢查示右側(cè)基底節(jié)及丘腦多發(fā)腔隙性梗死；心臟彩超示左房內(nèi)二尖瓣瓣口處可見－4.1×2.7 cm 的實性低回聲區(qū)附著于房間隔中，隨心室收縮進入左室，二尖瓣瓣口可見五彩鑲嵌于彩色血流信號，左房大，提示二尖瓣粘液瘤，給予抗血小板聚集藥、改善腦循環(huán)藥物及輔加康復訓練等，左側(cè)肢體肌力恢復到5級，轉(zhuǎn)心臟外科治療。

病例2，男，53 歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力并不能言語2 h”入院，既往無高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心臟病史?；颊咴谌朐盒蠧T 檢查時感右側(cè)肢體無力明顯好轉(zhuǎn)。查體：神志清楚，不全運動性失語，右側(cè)上下肢肌力4＋級，無感覺障礙，未引出病理征，NIHSS評分3分。心電圖檢查正常；MR 檢查示左側(cè)基底節(jié)、外囊、島葉、額葉及半卵圓中心稍長T1長T2異常信號，考慮腦梗死，心臟彩超示二尖瓣可見－2.8×5.8 cm 的低回聲區(qū)附著于二尖瓣前瓣，隨心室收縮進入左房、左室內(nèi)，形態(tài)不規(guī)則，左房大，提示二尖瓣粘液瘤，給予抗血小板聚集藥，改善腦循環(huán)藥物及輔加康復訓練等，左側(cè)肢體肌力恢復到5級，轉(zhuǎn)心臟外科治療。

2 討 論

心臟粘液瘤是常見的心臟原發(fā)性腫瘤，因瘤體大小、部位瘤體的活動度、是否脫落等原因，臨床表現(xiàn)多種多樣，可無心臟表現(xiàn)，易引起誤診誤治。本研究中的第1例，醫(yī)生考慮到患者年輕，有高血壓病史，腦血管病的一級預(yù)防并未做到位，平日無心臟病的任何表現(xiàn)，只考慮到腦血管異常，為尋找腦梗死的原因，故作了全腦血管造影，而忽視了心臟檢查，造成漏診5年。例2為中年男性，以腦血管病的形式起病，MR檢查發(fā)現(xiàn)多處梗死灶，有了例1的經(jīng)驗，例2在全面查體未發(fā)現(xiàn)心臟異常后及時作了心臟彩超，發(fā)現(xiàn)了二尖瓣粘液瘤，及時轉(zhuǎn)外科治療，避免了誤診。

30%～40%的粘液瘤患者可能會發(fā)生栓塞，栓塞的部位與瘤體的生長位置以及是否有心內(nèi)分流有關(guān)。心臟粘液瘤可因瘤體突然栓塞二尖瓣口或三尖瓣口梗阻而導致猝死，在治療過程中應(yīng)遵循的原則是一旦明確診斷應(yīng)立即手術(shù)治療，以免造成再次栓塞。近年來報道粘液瘤發(fā)生出血性腦梗死的急性期進行粘液瘤切除術(shù)也獲得成功。左房粘液瘤的患者應(yīng)取交替右側(cè)臥位及平臥位，一旦發(fā)生暈厥應(yīng)立即改變體位，對于腦梗死患者除抗血小板聚集、改善腦供血、抗氧自由基、保護神經(jīng)元等措施外，應(yīng)適當在床上進行活動，保持良好姿位，指導患者做肢體的屈伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等動作，肢體力量恢復到3－4級時可站立，或獨自行走，避免發(fā)生意外。

心臟粘液瘤的誤診率較高，主要原因是（1）缺乏對心臟粘液瘤的認識，大部分患者有腦血管病的形式起病，神經(jīng)內(nèi)科或急診科的醫(yī)生往往限于本科知識，而忽視了全面仔細的檢查，造成誤診；（2）心臟粘液瘤患者的心臟癥狀不明顯或根本無癥狀，聽診亦無心臟雜音，心電圖檢查無異常，在初診中最易漏診；（3）在腦血管病的諸多病因中心源性栓塞多見于既往有心臟病者，特別是合并有心房顫者，而心臟粘液瘤不具備上述特征，也容易誤診。

故當臨床醫(yī)生遇到中青年腦梗死患者時應(yīng)做全面檢查，以免漏誤診。