李秀麗 張兆輝 張振濤

帕金森?。≒arkinson disease，PD）是老年人常見的神經(jīng)變性疾病之一，既往人們往往重視PD 的運動癥狀，如靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)障礙等。但近年來人們發(fā)現(xiàn)，非運動癥狀可能早于運動癥狀發(fā)生，對患者生活質(zhì)量影響甚至超過了運動癥狀［1］。PD 非運動癥狀主要包括精神癥狀、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙、認知功能障礙和感覺障礙等。尤其是精神癥狀，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響，目前對其發(fā)生率以及危險因素尚不明確。因此，研究PD 患者的精神癥狀，并探討其危險因素對指導(dǎo)臨床治療具有極其重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取神經(jīng)內(nèi)科門診和住院的PD 患者185例，采用國際通用的英國帕金森病協(xié)會腦庫臨床診斷標準（UK PD society brain bank criteria）進行臨床診斷。人群特征如下：平均年齡（69.3±5.38）歲，平均病程（3.2±1.7）年，其中男105例，女80例。其中7名患者正在服用抗精神病藥物。

1.2 運動癥狀和非運動癥狀評分

所有患者均由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師進行運動癥狀和非運動癥狀評分，包括UPDRS評分、H－Y 評分、異動癥評分、癥狀波動評分、HAMD 抑郁評分、MMSE認知功能評分和SPOCA－AUT 自主神經(jīng)癥狀評分。精神癥狀和沖動控制障礙評定采用SPOCA－PC評分系統(tǒng)，該評分共包括7 個項目（幻覺、錯覺、偏執(zhí)觀念、夢境異常、意識恍惚、性欲亢進和沖動行為），每個項目評分為0～3分，0分表示無癥狀，3分表示嚴重癥狀，最高分為21分［2］。SCOPA－PC量表中沖動行為包括病理性購物和病理性賭博，本研究中將性欲亢進、病理性購物和病理性賭博視為沖動控制障礙。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS15.0for Windows統(tǒng)計分析軟件，相關(guān)性檢驗采用Pearson 相關(guān)系數(shù)（r值）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PD 患者精神癥狀和沖動控制障礙發(fā)生率

35.5%的PD 患者存在精神癥狀（SCOPA－PC中一項或多項評分≥1分），其中意識恍惚發(fā)生率最高，占29.7%，夢境異常發(fā)生率為22.7%，7.6%的患者具有幻覺，5.4%的患者存在妄想，6.5%的患者存在偏執(zhí)觀念。其中17.3%的患者一項或多項評分≥2分。

沖動控制障礙的總發(fā)生率為10.3%，其中性欲亢進發(fā)生率為5.4%，病理性購物的發(fā)生率為4.3%，而病理性賭博的發(fā)生率為1.6%。

表1 PD 患者精神癥狀和沖動控制障礙發(fā)生率

2.2 PD 患者伴發(fā)精神癥狀和沖動控制障礙的危險因素

與精神癥狀關(guān)系最密切的危險因素為自主神經(jīng)功能障礙（r＝0.51）和抑郁（r＝0.42）。另外，精神癥狀還與抑郁評分（r＝0.24）、UPDRS運動功能評分（r＝0.25）、H－Y 評分（r＝0.23）、認知功能（r＝0.22）、以及抗PD 藥物劑量（r＝0.18）也存在較弱的相關(guān)性。沖動障礙的的主要危險因素是起病年齡（r＝0.42）、男性（r＝0.39）、抗PD 藥物劑量（r＝0.35）。青年起病患者、男性患者以及服用較高劑量的抗PD 藥物的患者沖動障礙發(fā)生率較高。

3 討 論

既往人們把PD 看作單純的運動障礙性疾病，針對疾病的診斷和治療研究往往集中在運動癥狀上，但近年來PD 的非運動癥狀受到了越來越多的關(guān)注，臨床研究發(fā)現(xiàn)很多患者的首發(fā)表現(xiàn)是非運動癥狀，然后才出現(xiàn)典型的運動癥狀。在PD 進展過程中，運動癥狀和非運動癥狀都會進行性加重，共同導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降［3］。隨著Braak 等［4］對PD 病理過程的揭示，目前認為中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元丟失是運動癥狀的主要原因，而嗅球、藍斑、皮層等受損則可能是非運動癥狀的病理學(xué)基礎(chǔ)。精神癥狀，包括沖動控制障礙是常見的非運動癥狀，但目前對其發(fā)生率和危險因素尚無定論。

本研究發(fā)現(xiàn)，PD 患者精神癥狀的發(fā)生率高達35.5%，早期輕癥患者往往表現(xiàn)為良性幻覺，如看到花草、動物等，往往為非恐怖影像，患者對此有自知力。部分患者存在生動的夢境，但夢中驚醒較少見。晚期重癥患者往往出現(xiàn)意識模糊、恐怖的幻覺，甚至出現(xiàn)譫妄。本研究中意識恍惚的發(fā)生率為29.7%，其中重癥意識恍惚的發(fā)生率為13.0%。本研究納入的185例患者中有7例正在服用抗精神病藥物，已有研究顯示抗精神病藥物能夠改善患者的精神癥狀。因此，本研究得出的數(shù)值可能低估了精神癥狀真實的發(fā)生率。

回歸分析發(fā)現(xiàn)，精神癥狀和自主神經(jīng)癥狀評分以及抑郁癥狀關(guān)系密切，提示它們之間可能存在相同的病理生理機制。目前認為，多巴胺受體超敏可能是PD 非運動癥狀的重要機制之一。在PD 發(fā)病的早期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺神經(jīng)元損傷，突觸間隙多巴胺水平降低，此時突觸后多巴胺受體超敏能夠起到代償作用，但是中腦－邊緣系統(tǒng)的多巴胺受體超敏會造成精神癥狀。另外，自主神經(jīng)系統(tǒng)受下丘腦調(diào)控，因此PD 的自主神經(jīng)功能障礙還可能與下丘腦功能障礙有關(guān)［5］?？筆D 藥物使用也可以導(dǎo)致精神癥狀和自主神經(jīng)功能障礙，但本研究發(fā)現(xiàn)精神癥狀與抗PD 藥物劑量僅輕度相關(guān)，因此抗PD 藥物副作用不能完全解釋精神癥狀和自主神經(jīng)功能障礙之間的關(guān)聯(lián)。

PD患者的沖動控制障礙也引起了越來越多的關(guān)注。大部分PD患者表現(xiàn)為欲望減低，動作的主動性減弱或喪失，但是，臨床上確實發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)沖動控制障礙，表現(xiàn)為病理性購物、病理性賭博、性欲亢進等，有國外研究發(fā)現(xiàn)PD患者沖動控制障礙發(fā)生率高達19%［6］，國內(nèi)很少對PD患者的沖動控制障礙進行系統(tǒng)研究，本研究發(fā)現(xiàn)PD患者沖動控制障礙的發(fā)生率為10.3%，低于西方國家的研究結(jié)果，這可能與不同國家的文化差異有關(guān)，另外，可能部分患者羞于訴說其沖動癥狀。本研究注意到，SCOPA－PC評分僅評定了病理性購物、病理性賭博和性欲亢進等三項沖動控制障礙癥狀，而沒有統(tǒng)計強迫進食、強迫嗜好等其他沖動癥狀，因此可能低估了沖動控制障礙的發(fā)生率。有研究發(fā)現(xiàn)抗PD藥物會加重沖動控制障礙，推測其發(fā)生可能與抗PD 藥物對多巴胺受體的異常刺激有關(guān)［6，7］。本研究也發(fā)現(xiàn)抗PD 藥物劑量越高，沖動控制障礙越顯著，提示多巴胺受體功能異常可能促進沖動控制障礙的發(fā)生。

總之，本研究提示精神癥狀和沖動控制障礙是PD 常見的臨床表現(xiàn)。精神癥狀與自主神經(jīng)功能障礙和抑郁癥狀之間關(guān)系密切，而沖動控制障礙與患者性別、起病年齡和抗PD 藥物劑量密切相關(guān)。結(jié)合最新的PD 病理學(xué)進展模式，精神癥狀和沖動控制障礙可能是疾病本身病理生理改變的結(jié)果，在某些患者也可能是抗PD 藥物的副作用。重視PD 患者伴發(fā)的精神癥狀和沖動控制障礙有助于正確調(diào)整治療方案，改善患者生活質(zhì)量。

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