涂雪松

1 病 歷

患者，男，66 歲，因突發(fā)頭痛、嘔吐、神志不清0.5 h，于2012年3月20日16∶00入院。

患者于2012年3月20日15∶30無任何誘因突然感到劇烈頭痛，隨之嘔吐，為胃內(nèi)容物，呈噴射狀，10 min后呼之不應，尿便失禁，急送醫(yī)院。入院后查體：血壓175／84 mmHg，心率75次／min，神志昏迷，雙側瞳孔等大等園，直徑3.3 mm，光反射消失，四肢肌張力不高，疼痛刺激四肢屈曲，右側病理征陽性；16∶00行首次頭顱CT掃描示左側顳葉近似橢圓大面積高密度影，腦溝線狀高密度影，中線結構移位（圖1），診斷為左側顳葉腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。給予降顱壓、抗腦水腫、維持水電解質平衡、吸氧等治療，并做腦血管造影前準備；17∶00復查頭顱CT，并將其CT表現(xiàn)與前次檢查相比，發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫增加（圖2）；17∶30患者血壓突然升高，達200／120 mm－Hg，呼吸急促，雙側瞳孔散大固定，光反射消失；緊急行床旁頭顱CT檢查示腦內(nèi)出血再次增加，腦室鑄型（圖3），考慮腦疝形成，生命體征不穩(wěn)定，隨時可能呼吸心跳停止，決定放棄檢查及手術，繼續(xù)保守治療，3月24日13∶00死亡。

圖1 2012年4月20日16∶00頭顱CT 表現(xiàn)

圖2 2012年4月20日17∶00頭顱CT 表現(xiàn)

圖2 2012年4月20日17∶30頭顱CT 表現(xiàn)

2 討 論

（1）首次頭顱CT 檢查與發(fā)病的時間間隔（interval of onset to first CT，IOFC）是繼續(xù)出血診斷的關鍵，“IOFC 越短，繼續(xù)出血的查出率越高”。據(jù)兩項統(tǒng)計，IOFC＜1 h，繼續(xù)出血查出率為26.1%，＜6 h為83%，＞6 h為1.4%，6～24 h為17%，＞24 h 為0%。過長的IOFC 很可能延誤診斷。本病例IOFC為0.5 h，因此，無誤診之可能。第二次頭顱CT 掃描發(fā)現(xiàn)血總量較第1次掃描時增加，第3次掃描又發(fā)現(xiàn)血腫量比第2 次掃描時增加，說明，發(fā)生了繼續(xù)出血。繼續(xù)出血的發(fā)生時間，多數(shù)認為，大多數(shù)在6 h內(nèi)，少數(shù)在6～24 h，24 h后最少。本病例第二次頭顱CT 掃描在發(fā)病后2 h，第三次在發(fā)病后3 h，說明，至少在發(fā)病后3 h時出血一直在進行；（2）腦出血后病情加重取決于諸多因素，包括繼續(xù)出血，腦水腫，腦積水，腦室擴大等。許多研究表明，血腫擴大和血液破入腦室是預后不良的原因。Qureshi等認為，繼續(xù)出血是腦出血后3 h內(nèi)病情惡化的最主要原因。Kazui等的研究顯示，繼續(xù)出血使腦出血的病情加重5倍。Fujii認為，除繼續(xù)出血外，腦出血后病情加重還應考慮出血部位的影響。本病例出血量大，發(fā)生繼續(xù)出血，血液破入腦室，顱內(nèi)壓迅速增高，腦疝形成，導致預后不佳；（3）腦出血最常見的原因是高血壓病和腦動脈粥樣硬化，但動脈瘤和動靜脈畸形也可以引起。蛛網(wǎng)膜下腔出血（CSH）最常見的原因是動脈瘤，其次是動靜脈畸形，但血液病和腦動脈粥樣硬化也可引起。本病例既有腦出血又有CSH，因此，病因未明確，需要進行諸如DSA、CTA、MIA 等檢查，以明確病因診斷，為開展治療打下基礎。但因病情發(fā)展過快，喪失了檢查及開展手術治療的機會。

通過本病例，本研究體會到：對疑似腦出血或CSH 的病例，應在第一時間內(nèi)進行頭顱CT 檢查，這不僅是診斷腦出血的需要，也是診斷腦繼續(xù)出血的需要；在病情惡化前，安排必要的檢查，明確診斷，開展外科治療，是挽救生命的最后機會；出血量大、發(fā)生繼續(xù)出血、血液破入腦室，預后不佳。