刁法成

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病之一，好發(fā)于中老年人，早期治療可降低病死率和致殘率。由于受到嚴(yán)格的時(shí)間窗和出血并發(fā)癥的限制，至今仍無安全有效的治療腦梗死急性期的方法，因而許多學(xué)者把目光集中到了缺血性腦卒中后神經(jīng)保護(hù)方面的治療上。依達(dá)拉奉可抑制脂質(zhì)過氧化，清除自由基，抑制神經(jīng)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化損傷，從而減輕神經(jīng)功能障礙，已廣泛應(yīng)用于急性腦梗死及腦出血的治療。本研究采用依達(dá)拉奉聯(lián)合奧扎格雷治療急性腦梗死患者，并取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年1月～2011年8月在灌南縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性腦梗死患者100例，均符合1995年第4屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 和（或）MRI檢查證實(shí)；隨機(jī)分成2 組，即觀察組50 例，男28例，女22例；年齡42～81歲，平均年齡（57.6±14.4）歲；梗死部位：額葉梗死10例，基底節(jié)梗死21例，小腦梗死8例，枕葉梗死5例，腦干梗死6例；伴有糖尿病12例，高血壓病18例，血脂異常31例。對(duì)照組50例，男27例，女23例；年齡41～80歲，平均年齡（57.44±13.8）歲，梗死部位：額葉梗死6例，小腦梗死7例，基底節(jié)梗死25例，枕葉梗死7例，腦干梗死5例；伴有高血壓病21例，糖尿病14例，血脂異常27例。2組患者性別、年齡、梗死部位及基礎(chǔ)疾病差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療

2組患者均于入院后予以調(diào)控血壓，并根據(jù)臨床表現(xiàn)給予脫水、抗凝、控制血糖等對(duì)癥支持治療及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞（胞磷膽堿、腦蛋白水解物等）治療，對(duì)照組：用奧扎格雷80 mg／d靜脈滴注，連用14 d；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉注射液30 mg加生理鹽水100 ml靜滴，2次／d，2組均14 d為1療程。2組均禁用溶栓、降纖、抗凝藥物，用藥期間監(jiān)測(cè)肝腎功能及出凝血常規(guī)和不良反應(yīng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）及日常生活活動(dòng)能力（ADL）量表，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血常規(guī)、肝腎功能，分別于治療前，治療后7、14、30 d進(jìn)行評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室檢查。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）基本痊愈為神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；（2）顯著進(jìn)步為神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；（3）進(jìn)步為神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%，病殘程度為4級(jí)；（4）無效為神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少0～17%，病殘程度為4級(jí)；（5）惡化：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少＜17%或增加。有效＝基本痊愈＋顯著進(jìn)步＋進(jìn)步。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后2組患者NIHSS、ADL比較

治療前2組NIHSS評(píng)分差異無顯著性（P＞0.05），治療后14、30 d均有顯著改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05及P＜0.01）；治療前2 組ADL 指數(shù)評(píng)分差異無顯著性（P＞0.05），治療后14、30 d均有顯著改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）（表1）。

表1 治療前后2組患者NIHSS、ADL比較（±s，分）

表1 治療前后2組患者NIHSS、ADL比較（±s，分）

注 與對(duì)照組比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別 例數(shù) NIHSS評(píng)分 ADL 評(píng)分治療組 50 治療前 11.4±7.8 13.6±6.8治療后7 d 9.3±3.3 18.6±9.5治療后14 d 5.8±3.8＊ 36.8±24.9＊＊治療后21 d 3.6±2.4＊＊ 58.7±32.6＊＊對(duì)照組 50 治療前 11.9±7.7 13.8±7.4治療后7 d 10.2±4.9 16.3±9.0治療后14 d 8.3±3.7 23.1±15.3治療后21 d 6.9±2.8 34.3±21.7

2.2 臨床療效比較

治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）（表2）。

2.3 不良反應(yīng) 治療組有3例出現(xiàn)皮疹，1例出現(xiàn)谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）輕度升高，均未予以特殊處理，自行恢復(fù)。

表2 2組患者臨床療效比較（例數(shù)，%）

3 討 論

腦卒中是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，具有較高患病率、病死率、致殘率及復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)。缺血性腦卒中占所有類型腦卒中的85%左右。因此，治療和預(yù)防缺血性腦卒中尤為重要。理論上講治療急性腦梗死的基本策略主要包括改善腦組織的供血和／或保護(hù)缺血腦組織，減輕（或避免）各種繼發(fā)性腦損害。急性腦梗死局部血管閉塞后急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成，梗死中心區(qū)細(xì)胞迅速死亡，其周圍半暗帶血流不同程度下降并引發(fā)缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，但缺血半暗帶仍存在側(cè)支循環(huán)，可獲得部分血液供應(yīng)，尚有大量可存活的神經(jīng)元，如果血流迅速恢復(fù)使腦代謝改善，損傷仍為可逆性，神經(jīng)細(xì)胞仍存活并恢復(fù)功能。另外，腦卒中后發(fā)生缺血再灌注過程中產(chǎn)生大量的自由基，因而搶救缺血半暗帶以保護(hù)這些可逆性損傷神經(jīng)元和減輕再灌注損傷是急性腦梗死藥物治療的關(guān)鍵。因此，為了獲得理想的療效，必須設(shè)法在缺血腦組織出現(xiàn)不可逆損害之前盡早消除血栓，使閉塞的血管再通，及時(shí)恢復(fù)供血，但溶栓治療受時(shí)間窗等諸多因素及條件限制，無法廣泛開展，故而腦保護(hù)劑日益受關(guān)注。依達(dá)拉奉是一種親脂性基團(tuán)，為新型自由基清除劑，其血腦屏障的通透率為60%，靜脈給藥后可清除腦內(nèi)羥自由基團(tuán)，減少對(duì)神經(jīng)元的細(xì)胞毒性，發(fā)揮對(duì)指質(zhì)自由基生成的抑制作用，并且可以對(duì)抗氧自由基介導(dǎo)的蛋白質(zhì)、核酸的不可逆性破壞作用，可以有效保護(hù)腦梗死后再灌注產(chǎn)生的腦組織損傷，使神經(jīng)功能缺損癥狀得到明顯改善；它可抑制黃嘌呤化酶及次黃嘌呤化酶的活性，減少炎癥介質(zhì)白三烯的生成，降低羥自由基的濃度，保護(hù)腦細(xì)胞，抑制腦水腫，減少半暗帶發(fā)展成梗塞的體積并抑制遲發(fā)性的神經(jīng)元死亡；防止血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，發(fā)揮有益的抗缺血作用，改善血供，對(duì)抗損傷所致的血管痙攣和血流下降，從而對(duì)損傷組織起保護(hù)作用。此外，由于依達(dá)拉奉對(duì)血液凝固、纖維蛋白溶解以及血小板聚集并不產(chǎn)生影響。奧扎格雷鈉是一種抗血小板聚集的藥物，為血栓素合成酶抑制劑，能抑制TXA2 生成，從而抑制TXAb／PGI2 的平衡關(guān)系，PGI2 具有強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張作用和血小板聚集抑制作用，同時(shí)能直接作用于纖維蛋白元α鏈，降低血纖維蛋白濃度，降低血栓形成基質(zhì)，抑制血栓形成，同時(shí)使已形成血栓自行溶解，因而具有抗血小板聚集作用。本研究發(fā)現(xiàn)依達(dá)拉奉聯(lián)合奧扎格雷鈉治療急性腦梗死，能顯著降低患者的NIHSS和ADL 指數(shù)評(píng)分，雖然在第7 d時(shí)未能有顯著療效；但隨時(shí)間的延長(zhǎng)，2組患者的NIHSS和ADL指數(shù)評(píng)分均有改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，治療后14 d NIHSS和ADL指數(shù)評(píng)分差異有顯著性；治療后30 d治療組的NIHSS和ADL指數(shù)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，總有效率也明顯高于對(duì)照組，差異均有顯著性。本研究結(jié)果表明依達(dá)拉奉聯(lián)合奧扎格雷可能是通過協(xié)同作用有效改善腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，降低血液粘稠度，減輕腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞，改善缺血半暗帶的供血，防止梗死面積擴(kuò)大，改善神經(jīng)功能缺損癥狀，值得臨床推廣使用。