王瑞莉 安學(xué)林

腦卒中患者除偏癱外，伴有不同程度的認(rèn)知和語音功能障礙，并產(chǎn)生一系列情感行為的變化，其中抑郁是腦卒中后常見心理障礙，稱之為腦卒中后抑郁（Post－stroke depression，PSD）［1］。若不配合康復(fù)鍛煉和治療，將導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，影響肢體、神經(jīng)功能康復(fù)［2］。為探討心理干預(yù)聯(lián)合早期康復(fù)對腦卒中后抑郁及其神經(jīng)功能缺損癥狀和日常生活能力的影響，本研究進(jìn)行了相關(guān)對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年7月～2011年6月在本院神經(jīng)康復(fù)科治療的腦卒中患者260例，其中PSD 患者90例，占同期腦卒中患者的34.7%。文化程度：文盲7例，小學(xué)25例，中學(xué)40例，大學(xué)18例。均經(jīng)顱腦CT 或MRI檢查確診，病程處于腦梗死急性期66例，腦出血24例?；颊咭庾R清醒，語言功能保存相對完好，能配合檢查，無智能障礙。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有病例符合全國第四屆腦血管病修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；（2）符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；（3）首次發(fā)生腦卒中者，且病程≦6個月；（4）患者無神智、智能、語言理解和表達(dá)的明顯障礙，能配合完成各種量表的測評；（5）既往無抑郁病史。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）腦卒中病情嚴(yán)重或伴有意識障礙、明顯失語、失用、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，不能配合檢查者；（1）精神障礙個人史或家族史陽性者；（3）合并嚴(yán)重心功能衰竭、肺功能衰竭、惡性腫瘤或其他嚴(yán)重軀體疾病不能配合檢查者；（4）病程〉6個月的腦卒中患者。

1.2 方法

1.2.1 分組 采用先按疾病類型分層，而后將90例腦卒中患者隨機分為治療組和對照組各45 例。治療組中男30例，女15例；年齡33～77歲，平均年齡（69±7）歲，其中腦梗死35 例，腦出血10 例，HAMD平均評分（26±5）分。對照組中男31例，女14例；年齡35～82歲，平均年齡（66±8）歲；其中腦梗死31例，腦出血14例，HAMD 平均評分（25±6）分。兩組患者的年齡、性別、病變性質(zhì)、神經(jīng)功能評分和抑郁評分比較差異均不明顯（p＞0.05）。

1.2.2 干預(yù)方法 兩組均采用基礎(chǔ)治療，包括一般處理措施及病因治療。出血性腦血管病采用降顱壓、腦保護(hù)劑和鈣離子拮抗劑等治療。缺血性腦血管病采用改善循環(huán)、抗血小板聚集、促進(jìn)腦代謝和神經(jīng)保護(hù)劑等治療。治療組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行心理干預(yù)聯(lián)合早期康復(fù)鍛煉，每日1次，每次30 min，觀察6周。

1.2.3 心理干預(yù) （1）取得患者信任，建立良好醫(yī)患關(guān)系；（2）耐心傾聽患者訴說，鼓勵患者把內(nèi)心情感表達(dá)出來；（3）解釋鼓勵：給患者講解腦卒中病因、臨床表現(xiàn)、治療和護(hù)理方案、康復(fù)運動重要性、日常生活中應(yīng)注意問題等，使患者認(rèn)識并了解疾病，減輕對疾病的恐懼，增加患者對疾病的心理應(yīng)對性。講一些腦卒中患者成功康復(fù)的病例，與正在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練且效果明顯的病人交流，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療；（4）社會支持：特別是來自家庭的支持和護(hù)士的的康復(fù)護(hù)理很重要。與家屬多溝通，使他們以最大能力支持、照顧患者，使患者感受到家庭的溫暖，培養(yǎng)患者心理防御能力；（5）根據(jù)不同患者的情緒反應(yīng)，采取不同的心理干預(yù)方法，如：開展心理疏導(dǎo)、支持性心理治療、認(rèn)知矯正、放松訓(xùn)練、晤談技術(shù)（CISD）等，以減少抑郁情緒；（6）少數(shù)患者根據(jù)病情短期內(nèi)酌情應(yīng)用阿米替林或鎮(zhèn)靜催眠藥治療。

1.2.4 早期綜合康復(fù)訓(xùn)練 包括（1）運動療法：用于恢復(fù)偏癱患者的運動功能，采用一對一（即一個康復(fù)治療師對一個患者）的手法治療。治療方法是根據(jù)中樞神經(jīng)發(fā)育學(xué)原理，通過易化和促通技術(shù)恢復(fù)患者的運動和感覺功能，抑制異常運動和反射。部分病人配合使用一些運動器械協(xié)助患者的運動能力康復(fù)；（2）作業(yè)療法：是針對上肢運動能力、協(xié)調(diào)性和手的精細(xì)活動進(jìn)行的康復(fù)治療，目的是恢復(fù)患者的日常生活活動能力；（3）物理治療：如功能性電刺激、生物反饋治療等，改善偏癱肢體的運動功能；（4）對注意力較好的患者選擇和設(shè)計轉(zhuǎn)移注意力、享受創(chuàng)作樂趣的作業(yè)活動。

1.2.5 評價方法 兩組患者連續(xù)治療6周，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師對每位環(huán)子進(jìn)行單盲評定，分別在治療前、治療后2～6周時進(jìn)行評定，內(nèi)容包括漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評定、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the national institutes of health stroke scale，NIHSS）評定、日常生活活動能力量表（activities of daily living，ADL）使用Barthel評定。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后HAMD 評分比較

治療前兩組患者HAMD 評分比較差異不明顯（P＞0.05），治療后6周治療組HAMD 評分與對照組比較差異明顯（P＜0.01）（表1）。

表1 兩組治療前后HAMD 評分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后HAMD 評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，＊P＜0.01

HAMD評分組別 治療前治療后2周 4周 6周治療組 21.77±2.19 15.26±1.83＊ 9.96±1.65＊ 6.45±1.69＊35對照組 21.87±1.95 18.65±1.52 16.67±1.53 15.15±1.

2.2 治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較

治療前兩組患者NIHSS評分比較差異不明顯（P＞0.05），治療后6周治療組NIHSS評分與對照組比較差異明顯（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，＊P＜0.01

NIHSS評分組別 治療前治療后2周 4周 6周治療組 18.3±2.90 9.73±2.02＊ 6.59±1.53＊ 3.79±1.46＊73對照組 17.9±2.84 11.28±2.42 7.93±2.10 5.18±1.

2.3 治療前后日常生活活動能力評分比較

治療前兩組患者Barthel指數(shù)評分比較差異不明顯（P＞0.05），Barthel指數(shù)治療后6 周治療組Barthel指數(shù)評分與對照組比較差異明顯（P＜0.01）（表3）。

表3 兩組治療前后日常生活活動能力評分比較Barthel指數(shù)（±s，分）

表3 兩組治療前后日常生活活動能力評分比較Barthel指數(shù)（±s，分）

注：與對照組比較，＊P＜0.01，△P＜0.05

Barthel評分組別 治療前治療后2周 4周 6周治療組 25.8±8.12 41.3±9.08＊ 53.4±9.95△75.5±9.05＊對照組 29.3±8.42 39.09±10.19 48.9±10.5 57.9±11.2

3 討 論

腦卒中后抑郁的發(fā)病率為30%～65%，主要表現(xiàn)為情緒低落、悲觀、厭世。煩躁、缺乏主動性已經(jīng)全身疲勞等癥狀。它不僅給患者造成了軀體和精神上的痛苦，而且延緩了神經(jīng)功能缺損恢復(fù)的時間，并喪失勞動能力，甚至增加腦血管病的病死率［5］。因此，積極治療腦卒中的同時應(yīng)重視抑郁癥狀的早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)。

綜合康復(fù)訓(xùn)練不僅有利于患者軀體功能的恢復(fù)，還可提高NE、5－HT 水平，改善患者抑郁程度，促進(jìn)神經(jīng)再生和非損傷區(qū)的功能代償，降低PSD 發(fā)生率；而且訓(xùn)練過程中患者的互相交流也有利于患者重建人與人之間的聯(lián)系，減少和改善導(dǎo)致PSD 的原因，改善肢體功能，提高生活質(zhì)量，使患者從針對自我抑郁情緒中脫離出來；其他康復(fù)訓(xùn)練的成果對患者激勵和減少負(fù)性心態(tài)的積極作用也是不容置疑的。

腦卒中后抑郁延長了病程，嚴(yán)重影響神經(jīng)功能康復(fù)和日常生活能力。本研究顯示急性腦卒中患者抑郁的發(fā)生率為34.7%，與國內(nèi)文獻(xiàn)報道PSD 發(fā)生率為39.13%相近［6］。治療組與對照組患者在入院時的HAMD 評分、NIHSS評分，ADL 評分等方面差異無顯著性。而在發(fā)病后的6周時治療組患者上述各方面的改善均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。整個研究過程中，未見患者出現(xiàn)嚴(yán)重不適，患者能耐受，不需特殊處理?？梢娦睦砀深A(yù)聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練能有效地減輕腦卒中患者的抑郁狀態(tài)，且能協(xié)助改善軀體癥狀，減輕神經(jīng)功能缺損，提高生活質(zhì)量，故值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

1 Robinson RG，Lipsey JR，Price TR.Diagnosis and clinical management of post－stroke depression.Paychosomot－ics，1985，6（1）：769－778.

2 任 寧.早期康復(fù)急性腦卒中病人112例預(yù)后的影響.中國臨床，2002，6（9）：1288.

3 中華神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380.

4 中華醫(yī)學(xué)會精神科學(xué)會.中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn).南京：東南大學(xué)出版社，1995.69－70.

5 Lenzi GL，Altieri M，Maestrini I.Post－stroke depression.Rev Neuro，2008，164（10）：837－840.

6 MEI HY.Observation of depression after cerevbral apoplexy's treatment by paroxeting.China Journal of Modern Medicine，2004，14（19）：100－104.