田倩

(空軍青島航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心，266071)

乳腺癌是女性乳房最常見的腫瘤，在我國發(fā)病率約為23/10萬，占全身惡性腫瘤的7%～10%[1]。目前報道，乳腺癌占女性惡性腫瘤之首位，發(fā)病率呈明顯上升趨勢，手術(shù)治療是根治乳腺癌的首選方法[2]，是目前治療乳腺癌最直接、最有效的手段之一，然而手術(shù)及疾病本身常給患者身心健康帶來嚴(yán)重?fù)p害，同時還對其家庭成員的心理造成影響。外科手術(shù)對患者的心理健康及生理均造成了巨大的影響，因此做好乳腺癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理工作尤為重要[3]。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病原因 乳腺癌大多發(fā)生在40～60歲的婦女，其中以更年期和絕經(jīng)期的婦女尤為多見，病因尚未完全明了，但與下列因素有關(guān)：內(nèi)分泌、遺傳、飲食、癌前病變。

1.2 轉(zhuǎn)移途徑 乳腺癌的主要轉(zhuǎn)移途徑有：直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、血運轉(zhuǎn)移。

1.3 臨床表現(xiàn) 最早表現(xiàn)是患乳出現(xiàn)無痛、單發(fā)的小腫塊，多見于乳房的外上象限(45%～50%)，其次是乳頭、乳暈(15%～20%)和內(nèi)上象限(12%～15%)，腫塊質(zhì)硬、表面不光滑、形狀不規(guī)則，與周圍組織分界不明顯，在乳房內(nèi)不易推動。因無自覺癥狀，腫塊常在無意中被發(fā)現(xiàn)，隨著腫瘤的增大，可出現(xiàn)“酒窩征”及“橘皮樣”改變。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 對患者而言，乳腺癌具有雙重威脅性。除癌癥帶來的恐懼外，切除乳房不僅給患者帶來痛苦，而且意味著將引起患者形體的改變。因此應(yīng)向患者介紹手術(shù)的必要性、安全性及手術(shù)效果，及時開導(dǎo)患者，幫助其樹立戰(zhàn)勝腫瘤的信心。我們要用真誠、關(guān)切的態(tài)度勸慰病人勇敢地面對現(xiàn)實，鼓勵患者接受自我形象的改變，讓病人認(rèn)識到悲觀、絕望等負(fù)性情緒會對身心健康產(chǎn)生不良的影響。介紹術(shù)后佩帶義胸、實施乳房成形術(shù)等改良外觀的方法，采取積極的生活態(tài)度選擇最佳的方式重塑自我，建立自信。

2.1.2 做好手術(shù)區(qū)的皮膚準(zhǔn)備 自鎖骨上窩至臍平，前至健側(cè)鎖骨中線，后過患側(cè)腋后線，包括患側(cè)上臂、肩及腋窩。

2.1.3 特殊患者的準(zhǔn)備 對于妊娠或哺乳期的患者，應(yīng)及時終止妊娠或斷乳，以抑制乳腺癌的發(fā)展。

2.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中我們配合麻醉師施行全麻，讓病人在無知覺的狀態(tài)下手術(shù)，以減少對病人的情緒刺激。巡回護(hù)士應(yīng)多關(guān)心患者，注意保暖，多與患者交談，了解其思想動態(tài)，按患者的心理需求進(jìn)行個體化護(hù)理，使其安靜地度過手術(shù)期。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 監(jiān)測生命體征 尤其注意患者的呼吸，若患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，應(yīng)檢查胸帶包扎情況，初步判斷是因胸帶包扎過緊引起，還是術(shù)中損傷胸膜所致，及時通知醫(yī)師，并做相應(yīng)的處理。鼓勵患者深呼吸，有效咳嗽，防止肺部并發(fā)癥。

2.3.2 體位 術(shù)后根據(jù)麻醉方式選擇合適的體位。硬膜外麻醉患者術(shù)后去枕平臥6 h，臥床期間注意定時翻身，隨時檢查皮膚受壓情況，預(yù)防褥瘡發(fā)生，翻身時避免取患側(cè)臥位。

2.3.3 切口護(hù)理 用彈力繃帶加壓包扎手術(shù)部位，使皮瓣緊貼胸壁，防止創(chuàng)面出血。包扎松緊度要適宜，包扎過緊會影響患者呼吸及患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，應(yīng)及時調(diào)整；若繃帶松脫滑動，要及時重新加壓包扎。保持切口敷料整潔固定，若浸濕應(yīng)及時換藥。

2.3.4 引流管護(hù)理 乳癌根治術(shù)后，患側(cè)腋窩、皮瓣下常規(guī)放置負(fù)壓引流管，護(hù)理時需注意：①保持有效的負(fù)壓吸引。若引流管外形無改變，但未聞及負(fù)壓抽吸聲，應(yīng)觀察連接是否緊密，壓力調(diào)節(jié)是否適當(dāng)。②妥善固定引流管。引流管的長度要適宜，患者臥床時將其固定于床旁，起床時固定于上身衣服，保持引流通暢，防止引流管受壓和扭曲。引流過程中若有局部積液、皮瓣不能緊貼胸壁且有波動感，應(yīng)及時處理。③觀察引流液的顏色和量。術(shù)后1～2 d，每日引流血性液體50～200 mL，以后顏色及量逐漸變淡、減少。④拔管。術(shù)后4～5 d，每日引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，引流液量10～15 mL，創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感，即可考慮拔管，若拔管后仍有皮下積液，可在嚴(yán)格消毒后抽液并局部加壓包扎[4]。

2.3.5 術(shù)后并發(fā)癥的防治與護(hù)理 ①皮下積液：術(shù)后要注意保持引流通暢，繃帶包扎松緊度適宜，首次換藥不宜過早。術(shù)后第3天換藥，若發(fā)現(xiàn)有積液，應(yīng)及時穿刺抽吸并加壓包扎，引流管延遲拔出，同時應(yīng)用抗生素。②皮瓣壞死：與皮瓣過薄、皮瓣縫合張力大、術(shù)后繃帶加壓包扎過緊有關(guān)。壞死的皮瓣變黑、變硬。術(shù)后預(yù)防皮瓣壞死的主要措施是觀察創(chuàng)面勿使皮瓣縫合張力過大和加壓包扎過緊。壞死的皮瓣需要植皮治療。③患側(cè)上肢水腫：主要原因是患側(cè)腋窩淋巴結(jié)被清掃后上臂淋巴回流不暢，或頭靜脈被結(jié)扎。術(shù)后應(yīng)抬高患側(cè)上肢，避免在患側(cè)上肢靜脈點滴、采血、測血壓。出現(xiàn)上肢水腫者，除繼續(xù)抬高患側(cè)上肢外，可采用按摩患肢、進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖直圻\動、局部熱敷等措施。

2.3.6 患側(cè)上肢功能鍛煉 術(shù)后第2～3天可指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)前臂腕部、手指活動，第1周內(nèi)患側(cè)關(guān)節(jié)輕度內(nèi)收避免外展上臂，約45°制動，指導(dǎo)患者自我保護(hù)患側(cè)上肢，平臥時用兩墊枕抬高患肢；下床活動時用吊帶托扶；需他人扶持時只能扶健側(cè)，以免皮瓣滑脫，影響傷口愈合。按摩患側(cè)上肢或進(jìn)行握拳，屈、伸肘運動，抬高患側(cè)上肢。

2.4 健康教育

2.4.1 乳房自我檢查 成年女性應(yīng)每月進(jìn)行乳房自我檢查一次，有助于及早發(fā)現(xiàn)乳房病變。停經(jīng)前婦女宜在月經(jīng)結(jié)束后4～7 d進(jìn)行。方法如下：①視診。脫去上衣，站于鏡前，先后采取兩臂放松垂于身體兩側(cè)、兩臂高舉過頭等姿勢，觀察雙側(cè)乳房大小、是否對稱，外形有無改變，乳頭有無內(nèi)陷及方向改變。②觸診。取立位或仰臥位，左手放在頭后方，用右手檢查左乳房，手指要并攏，從乳房上方順時針逐漸移動檢查，按外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、腋下順序，系統(tǒng)檢查有無腫塊，注意不要遺漏任何部位，不要用指尖壓或是擠捏，檢查完乳房后，用食指和中指輕輕擠壓乳頭，觀察是否有帶血的分泌物，通過檢查，如果發(fā)現(xiàn)腫塊或其他異常要及時到醫(yī)院做進(jìn)一步檢查。

2.4.2 乳癌根治術(shù)術(shù)后出院康復(fù)指導(dǎo) ①繼續(xù)功能鍛煉；②保護(hù)傷口，避免外傷，患側(cè)上肢不能過多負(fù)重；③遵醫(yī)囑按時放療、化療；④術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠，以免促使乳癌復(fù)發(fā)；⑤定期到醫(yī)院復(fù)查，每月進(jìn)行乳房自我檢查。

3 結(jié)論

近幾年乳腺癌的發(fā)生率越來越高，已占女性惡性腫瘤的第1位。臨床上乳腺癌的治療方法中外科手術(shù)切除是最直接最有效的，根治術(shù)后5年生存率為50%～70%[5]。乳腺癌患者術(shù)后不但要忍受肌體痛苦，還要承受巨大的心理壓力，因此護(hù)理工作面臨著新的挑戰(zhàn)，除了要提高臨床基礎(chǔ)護(hù)理與知識技能、減少并發(fā)癥以外，還要重視心理護(hù)理，重視患者出院后的健康教育指導(dǎo)。通過采取一系列的圍手術(shù)期的護(hù)理措施，讓病人得到更多的關(guān)愛和護(hù)理，使病人術(shù)后能夠順利康復(fù)。

[1]劉振錚.外科護(hù)理學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007：241.

[2]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：308-309.

[3]李夢櫻.外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：198.

[4]李琳.護(hù)理干預(yù)在乳腺癌圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥，2010，4(12)：223-224.

[5]嚴(yán)瓊玉，陳莉，王妍，等.早期護(hù)理干預(yù)對降低乳腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2008，9(1)：109.