周 晶，沈志祥，羅和生

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，武漢 430060

胃鏡診斷上消化道憩室257例臨床分析

周 晶，沈志祥，羅和生

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，武漢 430060

目的探討上消化道憩室經(jīng)胃鏡的檢出情況及臨床特點(diǎn)。方法回顧性分析2009年1月－2011年12月我院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)胃鏡診斷的257例上消化道憩室資料，包括患者性別、年齡、憩室部位、大小、數(shù)量、消化道癥狀以及并發(fā)癥。結(jié)果257例患者中男138例，女119例，50歲以上患者占68.48%。267處憩室病灶中，食管憩室105處(39.33%)，其中食管中段憩室最多見，占69.52%;胃憩室35 處(13.11%)，以胃底憩室(34.29%)、胃竇憩室(48.57%)多見;十二指腸憩室127 處(47.57%)，其中降部憩室占69.29%，且降部憩室患者膽石癥、胰腺炎的發(fā)生率均高于球部憩室患者(χ2=4.43，P＜0.05;χ2=5.58，P＜0.05)。結(jié)論上消化道憩室患者沒有典型癥狀，胃鏡檢查可以明確診斷，對合并有嚴(yán)重并發(fā)癥者應(yīng)爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療。

憩室;食管;胃;十二指腸;胃鏡

消化道憩室(diverticulum)是指消化道局部的囊樣膨出，可發(fā)生于胃腸道的任何部位，憩室的發(fā)生與消化道局部解剖、年齡、人種及膳食結(jié)構(gòu)等多種因素相關(guān)，為一類較少見的疾病。本文回顧我院消化內(nèi)鏡中心的胃鏡檢查資料，分析上消化道憩室的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年1月－2011年12月在我院消化內(nèi)鏡中心行電子胃鏡檢查41 040例，檢出上消化道憩室患者257例，共267處憩室病灶?；颊吣挲g13～86歲，平均年齡(56.86 ±15.92)歲，男138 例，女119例。＜20歲、20～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、60～69歲、≥70歲者分別為3例(1.17%)、11 例(4.28%)、31 例(12.06%)、36 例(14.01%)、65例(25.29%)、73 例(28.40%)、38 例(14.79%)。男性患者年齡13～86歲，平均年齡(57.65±16.59)歲;女性患者年齡 19～79歲，平均年齡(53.73±15.25)歲。

1.2 方法 患者禁食后行電子胃鏡檢查，由熟練掌握消化內(nèi)鏡操作、具有中級以上職稱的消化科醫(yī)生進(jìn)行檢查。電子胃鏡型號為Olympus GIF XQ240或Olympus GIF XQ260。統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、憩室部位、大小、數(shù)量、消化道癥狀以及并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行處理，采用描述性分析P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上消化道各部位憩室檢出情況 檢出食管憩室患者102例，發(fā)現(xiàn)105處憩室，占憩室總數(shù)39.33%。除2例女性患者、1例男性患者食管中段憩室為雙憩室外，其余均為單發(fā)憩室。胃憩室患者33例，檢出35處憩室，占憩室總數(shù)的13.11%。1例男性患者胃底憩室為雙憩室，1例女性患者胃竇憩室為雙憩室，其余患者胃部憩室均單發(fā)。十二指腸憩室患者122例，檢出127處憩室，占憩室總數(shù)47.57%。1例男性患者球部及降部均發(fā)現(xiàn)單發(fā)憩室，2例女性患者球部發(fā)現(xiàn)雙憩室，2例男性患者、1例女性患者降部發(fā)現(xiàn)雙憩室(見表1)。

表1 上消化道各部位憩室檢出情況Tab 1 Detection of various parts of diverticulum of upper gastrointestinal

2.2 上消化道憩室臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

2.2.1 食管憩室:88例(86.27%)為無癥狀憩室，其余病灶部位伴有不同程度的憩室炎，其中2例咽食管憩室患者表現(xiàn)出吞咽困難、餐后反流，胃鏡下見憩室黏膜明顯充血糜爛，憩室內(nèi)有食糜殘留;另1例食管中段憩室患者憩室下方約1.5 cm處見環(huán)繞管壁3/4周生長的食管癌。

2.2.2 胃憩室:僅1例胃竇憩室患者有輕度上腹隱痛不適，胃鏡下憩室黏膜輕度充血，其余胃部憩室患者憩室黏膜均光滑，未見食糜殘留、充血水腫、糜爛、潰瘍、出血或癌變。

2.2.3 十二指腸憩室:由表2可見，十二指腸憩室患者膽胰疾患并發(fā)癥的發(fā)生率為40.16%(49/122)，其中降部憩室患者在膽石癥和胰腺炎并發(fā)癥發(fā)生率方面均顯著高于球部憩室患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.43，P ＜0.05;χ2=5.58，P ＜0.05)，但在憩室出血發(fā)生率方面兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.10，P ＞0.05)。

表2 十二指腸球部憩室與降部憩室并發(fā)癥［n(%)］Tab 2 Diverticular complications of duodenal bulb and descendant duodenum［n(%)］

3 討論

消化道憩室根據(jù)憩室壁結(jié)構(gòu)的不同，分為真性和假性兩種。前者為黏膜、肌層和漿膜均膨出，而后者只有黏膜和漿膜兩層突出。憩室可以多發(fā)，也可以單發(fā)，以單發(fā)者多見。多個(gè)憩室同時(shí)存在稱為憩室病(diverticulosis)，有癥狀或并發(fā)癥時(shí)稱為癥狀性憩室病或憩室性疾病。絕大部分患者可終身無癥狀，流行病學(xué)研究顯示種族、年齡、膳食結(jié)構(gòu)是影響憩室發(fā)病的重要因素［1］。

本組上消化道憩室患者以年長者居多，50歲以上者占68.48%(176/257)。隨著年齡的增長，腸壁網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)增多，管壁彈性減弱，順應(yīng)性下降，壓力調(diào)節(jié)能力降低從而易形成憩室。本組資料男性患者138例、女性患者119例，兩者年齡分布差異無顯著性。267處憩室病灶中，食管憩室105處(39.33%)、胃憩室35處(13.11%)、十二指腸憩室 127 處(47.57%)。食管憩室按部位可分為咽食管憩室(Zenker憩室)、食管中段憩室及膈上憩室。咽食管憩室較常出現(xiàn)癥狀，其發(fā)生存在兩種因素:①咽與食管連接處的前部有咽下縮肌斜行纖維與環(huán)咽肌橫行纖維，但連接處的后部缺少肌纖維形成解剖上的薄弱點(diǎn)，當(dāng)咽食管腔內(nèi)壓力增高時(shí)，咽食管后壁的黏膜和黏膜下層通過肌層向管腔外突出形成憩室。②咽食管吞咽肌群活動(dòng)異常。食管中段憩室常位于肺門水平的食管左側(cè)，多因肺門淋巴結(jié)結(jié)核或真菌感染使淋巴結(jié)與食管中段黏連，牽拉食管而形成憩室。膈上憩室常位于膈上5～10 cm處的下段食管后壁，其發(fā)生與局部先天發(fā)育不良或食管下段-賁門運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)有關(guān)。國外報(bào)道咽食管憩室較多，其次為膈上憩室，食管中段憩室最少。本組資料食管憩室檢出率約 0.25%(102/41 040)，低于國外報(bào)道［2］，食管中段憩室70例(73處)，約占食管憩室總數(shù)的70%，明顯高于咽食管憩室及膈上憩室，與國內(nèi)其他研究報(bào)道一致［3］。

胃憩室很少見，胃鏡檢出率為 0.03% ～0.3%［4］，分為先天性和后天性兩種。先天性胃憩室多發(fā)生于賁門下方近小彎側(cè)，源于該處縱行肌薄弱，憩室邊緣光滑，呈圓形或橢圓形，多為真性憩室，內(nèi)含胃壁的各層組織，不伴有潰瘍、腫瘤、肉芽腫。后天性胃憩室多發(fā)生于幽門附近，可表現(xiàn)為胃壁的錐狀或幕狀突出，也可呈囊袋狀突出，成因可分為內(nèi)壓性和牽引性。內(nèi)壓性憩室是由于胃內(nèi)病變引起的壓力增加所致，牽引性憩室常常是由于胃周圍黏連淋巴腺炎所致。本組資料顯示我院胃憩室的胃鏡檢出率約0.08%(33/41040)，以胃底和胃竇多見，分別占檢出病灶的 34.29%(12/35)、48.57%(17/35)。胃底憩室多見于后壁和大彎側(cè)，胃竇憩室多見于大彎側(cè)，而胃體憩室主要位于前后壁。

十二指腸憩室最早由Chomel于1710年描述［5］，國外報(bào)道發(fā)病率為1% ～2%，尸檢中發(fā)生率可高達(dá)22%［6］，本組資料顯示我院十二指腸憩室的胃鏡檢出率約0.30%(122/41040)，包括球部憩室和降部憩室。十二指腸憩室是由黏膜下層通過肌層缺損處形成，局部腸壁薄弱和腸腔內(nèi)壓力增高是本病發(fā)生的主要原因。腸壁薄弱的原因可能是先天性腸肌發(fā)育不全或內(nèi)在肌張力低下，或因年齡增加致腸壁發(fā)生退行性變化所致。腸腔內(nèi)壓力升高可使腸壁在薄弱處膨出，長期的高壓會(huì)促使憩室形成。流行病學(xué)資料顯示十二指腸憩室好發(fā)于降部，且多見于降部內(nèi)側(cè)Vater壺腹約2.5 cm范圍內(nèi)，稱壺腹周圍憩室或乳頭旁憩室(periampullary diverticulum，PAD)［7］。本組資料中十二指腸降部憩室占胃鏡所發(fā)現(xiàn)十二指腸憩室的69.29%(88/127)。PAD高發(fā)的原因有:① 從胚胎發(fā)生學(xué)來講十二指腸乳頭部是前腸與后腸的結(jié)合部，為先天性薄弱區(qū);②Vater壺腹周圍有膽管、胰管、血管通過，缺乏結(jié)締組織支持;③Oddi括約肌收縮牽拉十二指腸壁對PAD的形成有一定作用［8］。十二指腸憩室常導(dǎo)致膽胰疾病已得到眾多學(xué)者的共識。1934年Lemmel首次報(bào)道十二指腸乳頭旁憩室可影響膽、胰系統(tǒng)而引起膽系感染、結(jié)石、胰腺炎等疾患，并使用PAD綜合征來描述二者關(guān)系，亦稱Lemmel綜合征［9］。PAD有較高膽胰疾病發(fā)生率的機(jī)制可能是:① 直接壓迫膽胰管，影響Oddi括約肌、主胰管括約肌收縮功能，引起十二指腸膽道、胰液反流或膽汁淤滯;②反復(fù)的憩室炎癥，累及乳頭，進(jìn)而波及膽道、胰管，膽道內(nèi)的細(xì)菌毒素可激活β-葡萄糖醛酸酶引起膽色素沉著，形成膽色素結(jié)石［10］。本組資料顯示十二指腸憩室患者膽胰疾病并發(fā)癥的發(fā)生率約40%，且降部憩室患者膽石癥、胰腺炎的發(fā)生率高于球部憩室患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國內(nèi)其他研究報(bào)道一致［11］。

上消化道憩室患者常常沒有典型的臨床癥狀，而胃鏡檢查可以明確憩室發(fā)生的部位、大小、憩室內(nèi)黏膜情況。我們的分析顯示上消化道憩室以十二指腸降部憩室最為常見，其次是食管中段憩室，胃憩室相對少見。當(dāng)食物反復(fù)滯留于憩室，可導(dǎo)致糜爛、潰瘍、出血、穿孔、梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此利用胃鏡早發(fā)現(xiàn)，提高上消化道憩室的診斷水平具有一定的臨床意義。

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Clinical analysis of upper gastrointestinal diverticulum in 257 cases by gastroscopy

ZHOU Jing，SHEN Zhixiang，LUO Hesheng
Department of Gastroenterology，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China

ObjectiveTo investigate the detection of upper gastrointestinal diverticulum by gastroscopy and its clinical features.MethodsAnalyzed retrospectively gastroscopic diagnosed data of 257 cases of upper gastrointestinal diverticula from Jan.2009 to Dec.2011 in our digestive endoscopy center，including sex，age，diverticular position，size，number，gastrointestinal symptoms and complications.ResultsAmong 257 cases，138 patients were male and 119 were female，above 50 years old was 68.48%.Among 267 diverticular lesions，esophageal diverticula were 105(39.33%)，and the middle esophageal diverticulum was the most accounting for 69.52%.Gastric diverticula were 35(13.11%)，more common at the gastric fundus(34.29%)and gastric sinus(48.57%).Duodenal diverticula were 127(47.57%)，diverticulum of descendent duodenum accounted for 69.29%.The incidence rates of cholelithiasis and pancreatitis in patients of descendent diverticulum were higher than that of patients of bulbar diverticulum(χ2=4.43，P ＜0.05;χ2=5.58，P ＜0.05).ConclusionPatients with upper gastrointestinal diverticulum have no typical symptoms，endoscopy can diagnose the disease accurately.Patients with serious complications should be early detected，early treated.

Diverticulum;Esophagus;Stomach;Duodenum;Gastroscopy

R573

A

1006－5709(2012)11－1054－03

2012-06-19

10.3969/j.issn.1006-5709.2012.11.019通訊作者:周晶，博士，副主任醫(yī)師，研究方向:消化系統(tǒng)腫瘤的防治。E-mail:zhoujing317@126.com