孫萍胡,朱燕華,吳 巍,郭 滟,李 晨,胡月亮,吳云林
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院1.消化科;2.病理科,上海 200025
胃MALT淋巴瘤的形態(tài)特征及診斷
孫萍胡1,朱燕華1,吳 巍1,郭 滟2,李 晨1,胡月亮1,吳云林1
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院1.消化科;2.病理科,上海 200025
目的分析胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的臨床特點(diǎn)及內(nèi)鏡特征。方法收集2009年6月-2010年12月,我院經(jīng)病理證實(shí)的17例胃MALT淋巴瘤患者的病史資料、內(nèi)鏡圖像及病理資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果17例患者中位年齡58.2歲,男女比例1.4∶1。臨床癥狀無(wú)特異性,以上腹疼痛、飽脹不適最為常見。病灶范圍較大,常累及胃體、胃竇部,形態(tài)上以潰瘍樣改變最為多見。首次胃鏡活檢病理檢查確診率為52.9%。幽門螺旋桿菌(H.pylori)感染率為78.6%。結(jié)論MALT淋巴瘤的臨床癥狀及內(nèi)鏡下表現(xiàn)無(wú)特異性,內(nèi)鏡下多點(diǎn)多方向活檢、應(yīng)用共聚焦激光顯微內(nèi)鏡等導(dǎo)向活檢、病理檢查除常規(guī)HE染色外加做免疫組化或進(jìn)一步行基因重排檢測(cè),有助于胃MALT淋巴瘤診斷。
胃腫瘤;淋巴瘤;黏膜相關(guān)淋巴組織;內(nèi)鏡檢查法
在2008年新修訂的WHO淋巴瘤分類中,將MALT淋巴瘤 (mucosa associated lymphoid tissue lymphoma,MALT)正式命名為結(jié)外黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤。其組織病理學(xué)定義為發(fā)生于黏膜和腺體等組織、具有邊緣區(qū)B細(xì)胞分化和表型的低度惡性的結(jié)外B細(xì)胞淋巴瘤,而高度惡性的結(jié)外B細(xì)胞淋巴瘤則被歸為彌漫性大 B細(xì)胞性淋巴瘤[1]。MALT淋巴瘤可累積全身多個(gè)組織器官,消化道為其好發(fā)部位,其中又以胃MALT淋巴瘤最為常見[2]。盡管原發(fā)的胃MALT淋巴瘤在胃惡性腫瘤中所占的比率不高,但近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3]。其臨床癥狀的非特異性[4]、內(nèi)鏡下表現(xiàn)的多樣性[5],都增加了內(nèi)鏡下識(shí)別及早期診斷的難度。本研究回顧性分析近年來(lái)我院胃鏡活檢或手術(shù)病理確診的胃MALT淋巴瘤患者共17例,對(duì)其內(nèi)鏡形態(tài)及臨床特點(diǎn)進(jìn)行探討,以期提高臨床識(shí)別率和診斷率。
1.1 研究對(duì)象 收集我院2009年6月-2010年12月間胃鏡活檢或手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理檢查確診的胃MALT淋巴瘤患者共17例。
1.2 研究方法
1.2.1 內(nèi)鏡診斷:所有病例均接受1次或以上常規(guī)內(nèi)鏡檢查。部分患者接受智能電子分光內(nèi)鏡 (Fuji Intelligent Chromo Endoscopy,F(xiàn)ICE或 i-Scan技術(shù) )、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(Confocal laser endomicroscopy,CLE)精檢,或以超聲內(nèi)鏡(Endoscopic ultrasound,EUS)觀察病變浸潤(rùn)深度。內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)可疑病灶后多點(diǎn)多方向鉗取活組織,進(jìn)行病理診斷。
1.2.2 病理診斷:采用常規(guī)HE染色結(jié)合免疫組化染色檢測(cè),部分可疑病例經(jīng)Ig基因重排確診。
1.2.3 幽門螺桿菌(H.pylori)感染檢測(cè):以病理檢查、快速尿素酶試驗(yàn)或13C呼氣試驗(yàn)檢測(cè)有無(wú)H.pylori感染。以上3項(xiàng)結(jié)果之一為陽(yáng)性即判斷為有H.pylori感染。
2.1 一般資料 17例患者中男10例,女7例,男女比例1.4∶1,年齡 30 ~77 歲,平均年齡(58.2 ±14.6)歲。其中絕大部分患者(16/17,94.1%)表現(xiàn)為非特異性的臨床癥狀,包括上腹隱痛、上腹飽脹、反酸、噯氣、惡心、納差等不適,僅有l(wèi)例以黑便為首發(fā)癥狀。
2.2 內(nèi)鏡檢查
2.2.1 病變部位:本組患者病變范圍較大,病變累及3個(gè)及以上部位的4例(23.5%),其中胃底-胃體-胃角-胃竇者2例,胃底-胃體-胃角、胃體-胃角-胃竇各 1例;累及2個(gè)部位的5例(29.4%),胃體-胃角和胃底-胃體各1例,胃角-胃竇3例;病變局限于單一部位的以胃體居多 (4/17,23.5%),其余為胃竇 (3/17,17.6%)和胃角 (1/17,5.9%)。在所有病例中賁門未見累及(見表1)。
2.2.2 病變形態(tài):胃MALT淋巴瘤在內(nèi)鏡下以潰瘍型最多見 (14/17,82.4%),潰瘍形態(tài)不規(guī)則,深淺不一。其中直徑<2 cm的單發(fā)潰瘍(伴或不伴結(jié)節(jié))4例,直徑≥2 cm的巨大增殖潰瘍3例,多發(fā)潰瘍7例;外生性腫塊型、黏膜糜爛型和黏膜肥厚型各1例。內(nèi)鏡下病變部位及形態(tài)特點(diǎn)(見表1)。
表1 胃MALT淋巴瘤的形態(tài)特點(diǎn)及分型Tab 1 Endoscopic features of primary gastric MALToma
2.2.3 首次內(nèi)鏡檢查及活檢結(jié)果:17例患者中,首次內(nèi)鏡檢查疑及惡性腫瘤者10例,其中6例內(nèi)鏡及活檢病理確診為MALT淋巴瘤,1例內(nèi)鏡診斷為胃間質(zhì)瘤、活檢病理診斷為MALT淋巴瘤,3例內(nèi)鏡及活檢病理診斷為胃癌,最終手術(shù)治療后都確診為MALT淋巴瘤;有4例患者首次內(nèi)鏡檢查時(shí)診斷為良性病灶,活檢也無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),漏診率為23.5%;另外3例患者由活檢病理意外發(fā)現(xiàn),其中內(nèi)鏡診斷為良性潰瘍2例、糜爛性胃炎1例,漏診率為17.6%。17例患者中,首次行內(nèi)鏡活檢病理檢查即確診的共9例(9/17,52.9%)。2.2.4 取得陽(yáng)性結(jié)果的胃鏡檢查次數(shù):單次胃鏡檢查病理確診為MALT淋巴瘤者4例;2次檢查確診者4例;3次檢查確診者3例;另有經(jīng)5次檢查后最終確診的患者2例;余4例患者經(jīng)首次內(nèi)鏡檢查后因誤診為胃癌或間質(zhì)瘤而行手術(shù)治療,通過(guò)手術(shù)病理確診為MALT淋巴瘤。平均檢查次數(shù)為2.1次/人。
2.2.5 H.pylori感染情況:共有 14 例患者進(jìn)行了H.pylori檢測(cè),其中 11 例伴 H.pylori感染(11/14,78.6%)。經(jīng)手術(shù)及超聲內(nèi)鏡、CT等輔助檢查分期(Ann Arbor分期系統(tǒng)):11例H.pylori陽(yáng)性患者均為IE期;3例H.pylori陰性患者中,1例為IIE期,另外2例為IE期。
1983年Isaacson等[6]首次描述了一種發(fā)生于胃腸道的非霍奇金淋巴瘤,并提出該腫瘤來(lái)源于黏膜相關(guān)淋巴組織,建立了胃MALT淋巴瘤的概念。MALT淋巴瘤的病理組織學(xué)有以下特征:(1)是一種結(jié)外淋巴瘤;(2)由形態(tài)多樣的小B細(xì)胞組成,其中包括邊緣帶細(xì)胞(中心細(xì)胞樣細(xì)胞)、單核樣細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞,也可見到散在的免疫母細(xì)胞和中心母細(xì)胞樣細(xì)胞;(3)部分細(xì)胞有漿細(xì)胞樣分化;(4)腫瘤細(xì)胞可向反應(yīng)性濾泡中心浸潤(rùn),也可向?yàn)V泡間區(qū)浸潤(rùn);(5)當(dāng)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)上皮時(shí),可形成典型的淋巴上皮病變。診斷原發(fā)性胃MALT淋巴瘤尚需符合DAWSON標(biāo)準(zhǔn):(1)無(wú)淺表淋巴結(jié)大;(2)無(wú)肝脾大;(3)外周血白細(xì)胞分類正常;(4)胸部X線片證實(shí)無(wú)縱隔淋巴結(jié)大;(5)手術(shù)時(shí)除區(qū)域淋巴結(jié)受累外,未發(fā)現(xiàn)其他包塊[7]。本組17例患者均符合原發(fā)性胃MALT淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
胃MALT淋巴瘤好發(fā)于50歲以上人群,發(fā)病高峰在 55 ~60 歲,男女比例約1.2∶1[8]。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,主要為上腹部隱痛不適、惡心等。病灶部位以胃竇、胃體多見,其次為胃底、賁門。內(nèi)鏡下表現(xiàn)包括黏膜粗糙、水腫、淺表糜爛、潰瘍形成或胃壁彌漫性增厚等多種形態(tài)[9]。本研究中,男女患者比例與文獻(xiàn)報(bào)道相近。除1例患者以黑便為主要表現(xiàn)外,其余患者均表現(xiàn)為非特異性上消化道癥狀。胃鏡檢查見病灶范圍累及廣,主要位于胃體部,其次為胃竇、胃角,賁門未見累及。病灶以潰瘍樣改變最為多見,潰瘍形態(tài)不規(guī)則,大小及數(shù)量變化大,深淺不一,伴或不伴有結(jié)節(jié)樣增生,或呈浸潤(rùn)、增殖性改變,內(nèi)鏡下難與胃癌、良性潰瘍等相鑒別;另有僅表現(xiàn)為大片狀淺表糜爛病灶的,內(nèi)鏡下表現(xiàn)類似糜爛性胃炎。因此,臨床內(nèi)鏡醫(yī)師需要有高度的警惕性,對(duì)于可疑病灶行多點(diǎn)多方向的活檢。對(duì)內(nèi)鏡下高度懷疑而未能取得陽(yáng)性病理結(jié)果的病灶,可行共聚焦激光顯微內(nèi)鏡進(jìn)一步精檢,對(duì)特殊部位行靶向活檢從而提高活檢陽(yáng)性率。本研究中4例此類患者經(jīng)多次普通胃鏡檢查而未能明確診斷,后經(jīng)共聚焦激光顯微內(nèi)鏡導(dǎo)向下活檢,最終病理確診為胃MALT淋巴瘤(見圖1)。
圖1 MALT淋巴瘤患者1例 A:初次胃鏡:胃體前壁潰瘍?cè)?,表面覆白苔、周圍黏膜隆起、充血水腫;B:H.pylori根除后胃鏡復(fù)查:病灶顯著縮小;C:i-Scan g波段清晰顯示病灶中央的條索狀充血;D:共聚焦內(nèi)鏡檢查:正常腺體減少,仍可見相對(duì)正常的腺上皮結(jié)構(gòu),間質(zhì)中可見大量中等大小的細(xì)胞浸潤(rùn),排列成淋巴濾泡樣;E:手術(shù)標(biāo)本:胃角3 cm×2 cm淺表凹陷型病灶,伴有漿膜層浸潤(rùn);F:病理圖像:見大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),經(jīng)免疫組化診斷為MALT淋巴瘤Fig 1 A case of MALToma A:Initial EGD:A huge ulcerated lesion on the anterior wall of gastric body was noted with whitish plaque on top and swelling mucosa around;B:EGD after H.pylori eradication:The ulcer partially healed although the flattened mucosa and convergence of surrounding rugae was still present;C:i-Scan:The palisade-like hyperemia of the lesion was clearly revealed under i-Scan g-mode;D:CLE:Atrophy of normal glands was seen and residual epithelium showed no atypia.A large amount of mid-size lymphoid cells gathered in the lamina propria in a pattern of lymphatic follicles;E:Macroscopic view of the lesion:A superficial depressed lesion was noted around the angularis measuring 3 cm by 2 cm in diameter,with serosa involved;F:Pathological image:Infiltrating lymphoid cells were present and immunohistochemistry confirmed the diagnosis of MALToma
內(nèi)鏡下依靠直視觀察診斷胃MALT淋巴瘤特異性較差,確診主要依靠活檢病理診斷。Taal等[10]研究顯示首次內(nèi)鏡活檢后病理診斷的準(zhǔn)確率達(dá)75%,本組病例中胃鏡下活檢最終確診率為76.5%(13/17),與文獻(xiàn)報(bào)道相近。首次活檢后即得到正確病理診斷的僅9例,占52.9%;有4例患者因內(nèi)鏡下活檢病理誤診為胃癌和胃間質(zhì)瘤而行手術(shù)治療,最終確診為MALT淋巴瘤。許多學(xué)者提出內(nèi)鏡下多點(diǎn)多方向活檢、深鑿活檢及利用圈套活檢取得包括黏膜下層在內(nèi)的大塊胃黏膜(EMR活檢)可提高本病的診斷率。對(duì)于活檢病理檢查見彌漫性淋巴細(xì)胞或成堆小淋巴細(xì)胞增生者,應(yīng)及時(shí)行免疫組化染色,以提高內(nèi)鏡活檢對(duì)胃MALT淋巴瘤的診斷率[6]。
胃MALT淋巴瘤屬于惡性克隆性疾病,所有的克隆都表現(xiàn)為一種免疫球蛋白重鏈(IgH)和一種輕鏈(L)限制。與之相對(duì)的,反應(yīng)性增生細(xì)胞均呈多克隆表達(dá)。故檢測(cè)免疫球蛋白H鏈基因重排及L鏈限制性表達(dá)確定細(xì)胞單克隆性而對(duì)腫瘤診斷具有決定性意義[11]。本組病例中2例經(jīng)常規(guī)HE和免疫組化特異性抗體染色檢查后仍未能確診,最終行基因重排檢測(cè)而得到明確診斷。
除常規(guī)內(nèi)鏡檢查外,超聲內(nèi)鏡也逐漸被運(yùn)用于淋巴瘤的診斷。通過(guò)腔內(nèi)超聲了解淋巴瘤浸潤(rùn)深度、觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及判斷淋巴瘤分期,其對(duì)于局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的觀察比CT更為精確[12]。本研究中1例經(jīng)EUS分期,1例應(yīng)用EUS隨訪治療效果,顯示EUS在胃MALT淋巴瘤診療中的重要價(jià)值。
許多胃MALT淋巴瘤的發(fā)生都依賴于H.pylori感染[13]。本組患者中 H.pylori的感染率為 78.6%,與文獻(xiàn)報(bào)道的70% ~90% 接近[14]。根除 H.pylori為胃MALT淋巴瘤的首選方案[15],無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 H.pylori陽(yáng)性患者根除治療后完全緩解率達(dá)80% 左右[16],有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病灶浸潤(rùn)深的 H.pylori陽(yáng)性患者根治幽門螺旋桿菌后療效不佳,需要進(jìn)一步行放化療或聯(lián)合手術(shù)治療[17-18]。手術(shù)或非手術(shù)治療療效無(wú)顯著差別,但患者的生活質(zhì)量差異顯著。
胃MALT淋巴瘤病程長(zhǎng),進(jìn)展緩慢,可數(shù)年保持局限性,預(yù)后相對(duì)較好,但首次內(nèi)鏡的正確診斷率低,部分病灶可進(jìn)展為高度惡性的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤[14]。因此內(nèi)鏡操作者及病理檢查者需提高對(duì)胃MALT的警惕性,應(yīng)用FICE等電子分光技術(shù)以及CLE等精檢手段,多點(diǎn)多方向的活檢及免疫組化抗體的適當(dāng)選擇有助于提高診斷正確率及選擇合適的治療方案,以免延誤治療或避免不必要的過(guò)度手術(shù)治療。
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Analysis of endoscopic features and diagnosis of gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphoma
SUN Pinghu1,ZHU Yanhua1,WU Wei1,GUO Yan2,LI Chen1,HU Yueliang1,WU Yunlin1
1.Department of Gastroenterology;2.Department of Pathology,Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200025,China
ObjectiveTo assess the clinical and endoscopic features of primary gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphoma(MALToma).MethodsA retrospective analysis was done in 17 patients with gastric MALToma from Jun.2009 to Dec.2010 in terms of clinical,endoscopic and pathological findings.ResultsThe mean age of the patients was 58.2 years old,and male/female ratio was 1.4∶1.Alarm symptoms were absent in most patients.At endoscopy,the ulcerative type was the most frequent presentation,and the lesions were meanly located in the body and antrum.The rate of accurate diagnosis by initial endoscopic biopsy was 52.9%.Helicobacter pylori infection was present in 78.6%of considered patients.ConclusionThe clinical and endoscopic presentation of gastric MALT lymphoma lacks specificity.Multi-directional biopsy or targeted biopsy with confocal laser endomicroscopy(CLE)combined with immunohistochemistry is helpful to the diagnosis of gastric MALT lymphoma.
Stomach neoplasm;Lymphoma;Mucosa associated lymphoid tissue;Endoscopy
R735.2
A
1006-5709(2012)11-1019-04
2012-06-25
10.3969/j.issn.1006-5709.2012.11.011
吳云林,E-mail:wuyunlin1951@163.com