謝守嬪 陶 艷 趙 靜 嚴(yán) 雯 李瑞琳 楊永娜 彭曉蘭

(蘭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 蘭州 730050)

越來(lái)越多臨床研究表明高同型半胱氨酸血癥(HHcy)是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔1，2〕，而且，有證據(jù)表明HHcy會(huì)導(dǎo)致腦梗死的不良預(yù)后〔3～6〕，但這些研究對(duì)腦梗死的預(yù)后觀察指標(biāo)單一，僅為遠(yuǎn)期預(yù)后;血漿同型半胱氨酸血癥升高的水平界值缺乏統(tǒng)一性;抑或研究設(shè)計(jì)不夠合理。有鑒于此，本研究就HHcy的腦梗死患者的短期預(yù)后NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分作為評(píng)價(jià)預(yù)后的指標(biāo)，按照META分析的方法對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的6項(xiàng)研究進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，以闡明HHcy對(duì)腦梗死后短期預(yù)后NIHSS和BI評(píng)分的影響，為早期干預(yù)HHcy腦梗死以改善其預(yù)后提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 選擇所有公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)高同型半胱氨酸血癥對(duì)腦梗死后NIHSS和BI評(píng)分影響的隊(duì)列研究共計(jì)14篇文獻(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索策略 以“高同型半胱氨酸血癥”、“NIHSS評(píng)分”、“BI評(píng)分”、“預(yù)后”及“腦梗死”為關(guān)鍵詞字段或篇名字段，分別檢索中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PUBMED數(shù)據(jù)庫(kù)。所有數(shù)據(jù)庫(kù)檢索截止日期為2011年5月。

1.2.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床確診為腦梗死;②研究類型為隊(duì)列研究;③所有患者在相同點(diǎn)開(kāi)始隨訪;④“NIHSS評(píng)分”、“BI評(píng)分”為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型不是隊(duì)列研究;②預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)不一致;③無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

1.2.4 資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)按楊克虎主編等編循證醫(yī)學(xué)〔7〕方法關(guān)于預(yù)后研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：①文獻(xiàn)具有代表性，納入排除標(biāo)準(zhǔn)明確，樣本量是否足夠，所有患者在相同點(diǎn)開(kāi)始隨訪;②隨訪是否是否完整;③評(píng)價(jià)結(jié)果的檢測(cè)是否客觀;④排除混雜因素。結(jié)果見(jiàn)表1。

1.2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有急性腦梗死患者符合1995年修訂的全國(guó)第四次腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)CT或MRI影像學(xué)證實(shí)存在明確的腦梗死灶。于發(fā)病后第14、30、90天及180天對(duì)2組患者依據(jù)NIHSS和BI表進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分和日常生活能力評(píng)分觀察。包括大便、小便、吃飯、轉(zhuǎn)移、上下樓梯、平地步行、修飾、用廁步行、洗澡、穿脫衣共10項(xiàng)，對(duì)神經(jīng)功能缺損程度及日常生活能力進(jìn)行評(píng)分。＞60分者生活基本自理，60～41分者部分依賴，＜40分者明顯依賴或完全依賴。

表1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)資料進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，存在異質(zhì)性者選用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算效應(yīng)，反之則采用固定效應(yīng)模型計(jì)算效應(yīng)。數(shù)據(jù)處理采用RevMan4.2完成。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本情況 根據(jù)文獻(xiàn)的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，從14篇文獻(xiàn)中篩選出6個(gè)隊(duì)列研究納入Meta分析。

2.2 HHcy對(duì)腦梗死后NIHSS評(píng)分影響的Meta分析 以腦梗死后的NIHSS評(píng)分為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：腦梗死后的NIHSS評(píng)分在同型半胱氨酸血癥組(HHcy)與腦梗死后非同型半胱氨酸血癥組(Non HHcy)之間進(jìn)行比較，14 d〔WMD=2.48，95%CI：(1.24，3.72)，Z=3.93，P ＜ 0.000 1〕、30 d〔WMD=1.63，95%CI：(0.46，2.80)，Z=2.73，P=0.006〕、90 d〔WMD=2.05，95%CI：(0.45，3.65)，Z=2.51，P=0.01〕、180 d〔WMD=2.74，95%CI：(1.76，3.71)，Z=5.49，P ＜0.000 1〕。

2.3 HHcy對(duì)腦梗死后BI評(píng)分影響的Meta分析 以腦梗死后的BI評(píng)分為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：腦梗死后的BI評(píng)分在 HHcy與 NHHcy組之間進(jìn)行比較，14 d〔WMD= －6.39，95%CI：( － 10.88，－ 1.91)，Z=2.79，P ＜0.005〕、30 d〔WMD= － 5.64，95%CI：( － 9.67，－ 1.61)，Z=2.74，P=0.006〕、180 d〔WMD= － 8.26，95%CI：( － 11.66，－4.86)，Z=4.76，P ＜0.000 1〕，均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;而90 d〔WMD= －4.54，95%CI：( － 9.76，0.67)，Z=1.71，P=0.09〕，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

本研究所納入的6個(gè)研究均符合診斷標(biāo)準(zhǔn);各研究都對(duì)腦梗死后HHcy與NHHcy組之間進(jìn)行了基線一致性分析，使兩組之間具有可比性。所有研究均未進(jìn)行或提到分配隱藏及意向性分析，觀察指標(biāo)僅為短期預(yù)后指標(biāo)，未報(bào)道住院費(fèi)用等經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，缺乏足夠的信息進(jìn)行分析。所納入的病例資料在腦梗死后NHHcy組均給予常規(guī)治療，而在腦梗死后HHcy組有兩項(xiàng)研究給予對(duì)癥處理即口服葉酸和維生素 Vit B12共6個(gè)月的治療。本研究所用資料均為已發(fā)表的文獻(xiàn)，缺乏灰色文獻(xiàn)，如專題報(bào)道、未發(fā)表的資料、政府報(bào)告和其他傳統(tǒng)或非傳統(tǒng)文獻(xiàn)來(lái)源的證據(jù)。

HHcy是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是腦梗死不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因子之一〔4，5〕。缺乏足夠的證據(jù)表明HHcy是影響腦梗死的預(yù)后因素。而本研究的分析結(jié)果表明腦梗死后的NIHSS評(píng)分在HHcy與腦梗死后NHHcy組之間均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;BI評(píng)分僅在30 d時(shí)無(wú)差異與其他時(shí)間不一致，可能與納入研究樣本較少造成結(jié)論的偏倚有關(guān)。因而HHcy對(duì)腦梗死預(yù)后的NIHSS評(píng)分和BI評(píng)分具有顯著影響，是影響腦梗死近期預(yù)后的重要因素，需要積極采取措施加以干預(yù)，以改善腦梗死后的預(yù)后。

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