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高三酰甘油-腰圍表型對冠心病發(fā)病的預(yù)測價值

2011-12-10 07:57:04秦佳宏綜述楚天舒審校
醫(yī)學(xué)綜述 2011年3期
關(guān)鍵詞:腰圍甘油表型

秦佳宏(綜述),楚天舒,張 戈※(審校)

(1.昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院科研與研究生管理部,昆明650101;2.昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科,云南省心血管病研究所冠心病基礎(chǔ)研究室,昆明650101)

高三酰甘油-腰圍表型(hypertriglyceridemic waist phenotype,HTGW)作為一個新的冠狀動脈性心臟?。酆喎Q冠心病(coronary heart disease,CHD)]危險評價指標(biāo),于2000年由加拿大魁北克省心臟研究所和Laval醫(yī)院研究中心的學(xué)者首次提出[1]。同時具備三酰甘油和腰圍增加的代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)患者中,代謝紊亂和冠狀動脈病變程度較沒有表型者嚴(yán)重,而且發(fā)生CHD的危險率極高。HTGW與代謝紊亂及冠狀動脈病變嚴(yán)重程度密切相關(guān),可以對高危人群進(jìn)行初篩。

1 HTGW的提出

各個研究組織對HTGW的定義略有不同,大體為:男性腰圍>90 cm、空腹血三酰甘油>2 mmol/L;女性腰圍 >85 cm、空腹血三酰甘油 >1.5 mmol/L[1,2]。將二者結(jié)合起來的合理性基于:測量腰圍可以粗略估計內(nèi)臟脂肪組織蓄積情況[3],空腹血三酰甘油水平可以間接體現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇的水平。二者同時增加是機體處理剩余能量和儲存皮下脂肪功能受損的體現(xiàn),這種功能稱為“保護性代謝沉積”(即將餐后過剩的三酰甘油迅速清除和儲存于皮下脂肪組織)。這種功能受損后表現(xiàn)在機體出現(xiàn)一系列代謝紊亂和異常,如致糖尿病、致動脈粥樣硬化、促凝血及促炎性反應(yīng)等代謝異常群聚現(xiàn)象,這種現(xiàn)象被定義為MS,先后于1999年和2001年由世界衛(wèi)生組織(WHO)、歐洲胰島素抵抗研究組織和美國國家膽固醇教育項目第三次報告(NCEP-ATPⅢ)規(guī)范后正式提出[4]。MS的代謝異常主要包括中心型肥胖、葡萄糖耐量異常、高血壓和血脂異常,因此HTGW成為了代謝綜合征的一個顯著標(biāo)志。而這些因素也同時增加了具有HTGW的MS患者CHD的發(fā)病風(fēng)險。

2 HTGW與CHD危險因素的關(guān)系

Framingham危險評估系統(tǒng)中,高血壓、糖尿病、高低密度脂蛋白膽固醇血癥、心血管疾病家族史、吸煙等,被認(rèn)為是CHD的傳統(tǒng)危險因素。傳統(tǒng)危險因素可以解釋大部分CHD的發(fā)生,但對于合并MS的CHD患者還存在傳統(tǒng)危險因素之外的致病因素和狀態(tài)[5]。

ATPⅢ報道了除傳統(tǒng)危險因素外,同時還存在生活習(xí)慣危險因素和新增危險因素。前者包括肥胖、缺乏鍛煉、致動脈粥樣硬化飲食;后者包括血漿高脂蛋白a、高半胱氨酸、致血栓形成及促炎性反應(yīng)狀態(tài)、空腹血糖受損、亞臨床的動脈粥樣硬化性疾?。?]。

同時具備傳統(tǒng)危險因素、生活習(xí)慣危險因素和新增危險因素的MS患者中,CHD發(fā)病危險率很高[6]。因為MS有聚集傾向的危險因素也是CHD發(fā)病危險因素,幾種危險因素的共同作用強化了CHD的發(fā)病。使得具有表型的MS患者,即使缺乏CHD傳統(tǒng)危險因素的存在,仍然具有很高的CHD發(fā)病危險。

3 HTGW與CHD各項臨床指標(biāo)的關(guān)系

CHD是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞,和(或)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病。之前已經(jīng)敘述過CHD的相關(guān)危險因素,而其中以一系列代謝紊亂為基礎(chǔ)的MS是CHD發(fā)病的高危因素。所以,CHD患者的臨床表現(xiàn)除了具備冠狀動脈的病變外,還具有一些通過實驗室檢查得出的異常代謝指標(biāo)。

3.1 HTGW與冠狀動脈病變的關(guān)系 目前國內(nèi)基本沒有涉及HTGW與CHD的相關(guān)研究。國外有一些相關(guān)研究,樣本量從幾百例到幾萬例不等,對不同性別的研究對象進(jìn)行5~10年的隨訪研究,并且按照不同年齡層次和各研究對象具有的CHD危險因素作了具體分組比較。得出的結(jié)論大致相同:同時具備三酰甘油升高和腰圍增加的MS患者,進(jìn)行冠狀動脈造影檢查CHD的確診率很高,而且心血管疾病病后存活率顯著下降(進(jìn)一步校正CHD傳統(tǒng)危險因素)[7-9]。

3.2 HTGW與CHD代謝異常的相關(guān)性 MS是遺傳、環(huán)境和不良生活習(xí)慣等多種因素共同作用的結(jié)果。幾項大型流行病學(xué)研究[4](San Antonio Heart Study、Bruneck Study、Quebec Cardiovascular Study、Paris Prospective Study)顯示,MS各種成分之間并非相互獨立而是彼此關(guān)聯(lián)的。目前認(rèn)為,胰島素抵抗是其核心發(fā)病環(huán)節(jié),血液中過多的游離脂肪酸是胰島素抵抗的主要原因,由此引起了一系列糖脂代謝紊亂和炎性因子異常表達(dá)[4]。所以,在HTGW的MS患者中會出現(xiàn)多種代謝異常指標(biāo),如血脂、血糖異常,糖耐量減低、胰島素抵抗、高胰島素血癥、尿酸異常、尿微量蛋白增加以及其他一些炎性因子的增加。

生化及血清學(xué)指標(biāo)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[10,11]:這類人群總膽固醇升高、低密度脂蛋白膽固醇升高、載脂蛋白B升高、高密度脂蛋白膽固醇降低、總膽固醇/高密度脂蛋白升高、收縮壓和舒張壓升高、體質(zhì)量指數(shù)升高,并伴有高胰島素血癥。很多研究[12,13]都報道了HTGW與總膽固醇/高密度脂蛋白之間存在高度相關(guān)性。研究證實[14],不具備高表型而僅有空腹血糖升高者,不會增加CHD發(fā)病危險率;而具有表型者,無論空腹血糖水平正常(<6.1 mmol/L)或糖耐量異常(6.1 ~6.9 mmol/L),CHD 發(fā)病危險性均顯著增加。

綜上所述,HTGW的MS患者多種代謝異常指標(biāo)與CHD危險因素高度吻合。

4 HTGW對CHD的預(yù)測價值

MS增加了CHD發(fā)病危險率,而MS的一個顯著特點表現(xiàn)在腰圍和三酰甘油的同時升高。只要通過測量腰圍和三酰甘油就可以初步對CHD進(jìn)行篩查。相比其他一些冗長的診斷方法,例如NCEP-APTⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)來說,HTGW 非常簡單高效[6,15]。

加拿大學(xué)者Arsenault等[16]對HTGW與CHD發(fā)病危險率之間的關(guān)系作了一項前瞻性研究。他們?nèi)脒x21 787例年齡在45~79歲的研究對象,平均隨訪9.8年。結(jié)果顯示,相比腰圍和三酰甘油水平在臨界值以下的研究對象,HTGW者具有更高的血壓值及更高水平的載脂蛋白B和C反應(yīng)蛋白,更低水平的高密度脂蛋白膽固醇和載脂蛋白A1以及更小的低密度脂蛋白顆粒。在男性中,HTGW者CHD發(fā)病危險率是無HTGW者CHD發(fā)病危險率的2.4倍;在女性中,這個值是3.84??隙薍TGW對CHD的預(yù)測價值。

5 小結(jié)

肥胖的日益流行出現(xiàn)了新的代謝性疾病——MS,而三酰甘油和腰圍同時增加是MS的一個顯著特點。于是產(chǎn)生了HTGW的概念。具有HTGW的MS患者會出現(xiàn)一系列代謝異常,是CHD的發(fā)病危險因素,增加了CHD的發(fā)病危險率。國外一些相關(guān)研究證明,HTGW對CHD有重要預(yù)測作用,可以作為一個簡單方便、經(jīng)濟實惠的指標(biāo)對CHD進(jìn)行篩查。但不能單獨作為CHD的獨立診斷標(biāo)準(zhǔn),需要結(jié)合其他一些檢查手段確診CHD[16]。另外,在不同人群、不同性別及不同年齡層次之間,HTGW與CHD發(fā)病危險率存在很大差異,并且基本沒有涉及亞洲人種的相關(guān)研究報道,有待我國學(xué)者作進(jìn)一步研究填補國內(nèi)這個領(lǐng)域的空白。

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