李秋玲(綜述)，翁開枝(審校)

(1.漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)系，福建漳州363000;2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院兒科，福建漳州363000)

隨著新生兒急診醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展和生命支持技術(shù)的不斷提高，重度窒息新生兒的存活率逐步提高，相應(yīng)地，存活兒的傷殘率也隨之增加。圍生期窒息是引起嬰兒早期聽覺損傷的重要原因之一。缺氧導(dǎo)致聽神經(jīng)損傷雖然是暫時性的，但嚴(yán)重缺氧而引起的神經(jīng)損傷則不易恢復(fù)。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)是減少窒息患兒聽覺損傷的關(guān)鍵。腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)是一種利用聲音刺激誘發(fā)腦干聽覺神經(jīng)電活動的檢查方法，不同波峰代表不同來源的神經(jīng)電活動［1］。它可反映腦神經(jīng)和腦聽覺通路不同部位所引起的生物電活動，提供一種無創(chuàng)傷的客觀的方法評估聽神經(jīng)損害，能早期發(fā)現(xiàn)腦干功能與聽力損害，并能對神經(jīng)損傷進(jìn)行定位［2］，對及早發(fā)現(xiàn)窒息新生兒聽力損失并予以適當(dāng)?shù)母深A(yù)具有重大的意義。腦干誘發(fā)電位因其客觀、準(zhǔn)確、重復(fù)性好、無損傷性、測試中不易產(chǎn)生適應(yīng)性，亦不易受警覺程度、睡眠和藥物的影響而受到兒科工作者重視。

1 圍生期窒息所致的聽力損傷

圍生期窒息后可引起聽通路神經(jīng)細(xì)胞的缺血/再灌注損傷，從而影響聽覺功能。嚴(yán)重的缺氧及血供不足導(dǎo)致新生兒窒息，使機(jī)體生理狀態(tài)紊亂，如低血糖、低鈉血癥、肌酸激酶、乳酸脫氫酶及膽紅素升高，低血糖所致神經(jīng)障礙，低鈉血癥影響神經(jīng)肌肉興奮性及生理穩(wěn)定狀態(tài)，影響新生兒聽覺神經(jīng)和聽覺器官的發(fā)育［3］，造成新生兒聽力不同程度的障礙。董淑蘭等［4］的研究表明，窒息是耳聾的一個獨(dú)立危險因素。慢性缺氧易影響嬰幼兒的腦干，特別是腦干聽神經(jīng)傳導(dǎo)通路的細(xì)胞核，因為低氧使細(xì)胞核容易受到損害。許多研究表明，嬰幼兒早期的聽力損失，即使是輕度的聽力損失也可導(dǎo)致其在生理和行為交往上明顯或永久的功能障礙。從出生到3歲是人腦可塑性最強(qiáng)的階段，該時期的言語訓(xùn)練可使人腦達(dá)到最高的語言認(rèn)識［5］。出生時即有嚴(yán)重聽力障礙的小兒，由于從未聽到過聲音，將不會有自發(fā)言語或語言。但研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不論輕度還是極重度聽力損害，只要在6個月前被發(fā)現(xiàn)，且患兒的認(rèn)知能力正常，經(jīng)過適當(dāng)干預(yù)后，患兒的語言能力基本上能達(dá)到正常水平［6］。因此，及早發(fā)現(xiàn)聽力損失并予以適當(dāng)?shù)母深A(yù)對新生兒具有重大的意義。

2 BAEP的檢測方法

2.1 檢測時間 考慮有些窒息新生兒病情危重，且出生后殘留在外耳道和中耳腔內(nèi)的一些羊水可能會影響檢查的結(jié)果，所以全部患兒待病情穩(wěn)定后，于生后7 d進(jìn)行BAEP檢測。有兩個年齡段時是了解窒息新生兒聽力情況較為關(guān)鍵的時期:①在生后4～5個月時，為預(yù)見聽力損害恢復(fù)與否的重要轉(zhuǎn)折期;②在生后9～10個月時，為已有可能作出聽力障礙早期診斷的時期。生后4～5個月是預(yù)見聽力損害恢復(fù)與否的重要轉(zhuǎn)折期。為早期干預(yù)，對初檢BAEP異常者于生后3個月進(jìn)行第2次BAEP檢測。3個月未通過者應(yīng)轉(zhuǎn)入聽力康復(fù)中心，每3個月隨訪1次，6個月未通過聽力檢查系列的患兒可確診聽力損傷，開始接受早期干預(yù)［7］。

2.2 檢測原理 BAEP是利用聲刺激誘發(fā)潛伏期在10 ms以內(nèi)的腦干電反應(yīng)，檢測聽覺系統(tǒng)與腦干功能的客觀檢查。用每秒20～30次的短聲刺激，記錄電極放置在前額發(fā)際皮膚上，參考電極置于同側(cè)耳垂，以遠(yuǎn)場方式記錄、放大和疊加1000次。腦干誘發(fā)電位由潛伏期1～10 ms的7個正波組成。Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波較穩(wěn)定，Ⅰ波代表聽覺通路的周圍性波群，Ⅲ、Ⅴ波代表中樞段的動作電位。周圍性聽路損害時表現(xiàn)為Ⅰ波缺失或潛伏期延長，聽中樞通路腦干下段損傷表現(xiàn)為Ⅲ波消失或潛伏期延長，Ⅰ～Ⅲ波間期延長，而腦干上段聽路損傷則Ⅴ波消失或潛伏期延長，Ⅰ～Ⅴ波間期是有關(guān)以上二者的情況，稱中樞傳導(dǎo)時間，在腦干病變的評估中甚為重要［8］。輕度缺氧缺血性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)以周圍性損傷為主，表現(xiàn)為波Ⅰ缺失及潛伏期延長，聽閾值升高;重度HIE以中樞性損傷為主，BAEP異常有重疊出現(xiàn)，表現(xiàn)為各波的全部缺失，潛伏期及波間潛伏期的延長。BAEP對評估HIE新生兒聽覺中樞和外周性傳導(dǎo)損傷有重要價值，對外周性聽神經(jīng)傳導(dǎo)通路的損害是可逆的，HIE患兒應(yīng)早期檢查BAEP，及早發(fā)現(xiàn)聽力障礙，能避免影響嬰幼兒的語言發(fā)育及智力發(fā)育［9］。

3 窒息新生兒BAEP的檢測價值

圍生期缺氧會對早產(chǎn)兒生后早期的腦干功能造成損傷，且隨缺氧程度加重，誘發(fā)電位的變化也更加明顯。腦干聽覺的神經(jīng)元損害表現(xiàn)為腦干誘發(fā)電位幅度的持續(xù)降低［10］。新生兒HIE是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷，是圍生期足月兒腦損傷的最常見原因［11］。HIE患兒與正常足月兒組比較，腦干誘發(fā)電位的潛伏期和峰間期延長，出波率低、波形分化程度差和波幅顯著下降，與正常足月兒組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。HIE患兒的腦干誘發(fā)電位在波形、波幅及潛伏期出現(xiàn)明顯異常。因此，腦干誘發(fā)電位可作為診斷HIE的輔助檢查之一［12］。

最大長度序列BAEP是通過提高聲刺激速度加大對聽覺神經(jīng)的負(fù)荷，為窒息缺氧后腦損傷的電生理檢查提供了一個更敏感的方法，并對判斷這種腦功能障礙有一定的量化意義［1］。最大長度序列是一種數(shù)學(xué)模式，即部分隨機(jī)二進(jìn)制序列，將其應(yīng)用于常規(guī)BAEP，聲刺激速度可達(dá)1000次/s，甚至更高，加大了對聽覺神經(jīng)的負(fù)荷，可提高BAEP檢測神經(jīng)功能障礙的敏感度，對檢出高危新生兒腦損傷更有意義，且可床旁應(yīng)用。

因此，BAEP在可能累及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)及聽力障礙的兒科疾病具有早期診斷和判斷預(yù)后的臨床參考價值［13］。早期發(fā)現(xiàn)聽力異常，建立健全的聽力鏈，可有效減輕聽力損害，促進(jìn)語言發(fā)育。

BAEP還與血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuronspecific enolase，NSE)水平密切相關(guān)。NSE是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的標(biāo)志物，特異性地存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)，當(dāng)新生兒窒息缺氧導(dǎo)致大腦神經(jīng)元損傷和壞死時，NSE可釋放進(jìn)入血液和腦脊液中，使血清和腦脊液中含量增加，其含量可反映神經(jīng)元死亡的程度，對早期直接而準(zhǔn)確了解腦損傷程度具有重要的臨床意義［14］。窒息新生兒NSE水平明顯高于對照組，并且血清中NSE的濃度與窒息的嚴(yán)重程度及病情危重程度密切相關(guān)，窒息程度越重，NSE 升高的程度越高［15，16］。BAEP 異常的窒息新生兒NSE水平明顯高于BAEP正常的窒息新生兒，NSE水平隨著V波反應(yīng)閾值的增高而增高。血清NSE水平與BAEP密切相關(guān)，可作為早期評估窒息新生兒聽神經(jīng)損害和判斷預(yù)后的指標(biāo)之一［7］。

4 結(jié)語

盡管BAEP檢測受到干擾，比如出生后外耳道和中耳的胎脂、分泌物和羊水的影響及測試時狀態(tài)和噪音，可造成假陽性的問題，BAEP對鑒定聽覺和神經(jīng)元發(fā)育情況的結(jié)局是有價值的［17］。BAEP是一種簡便、無創(chuàng)傷、閾值穩(wěn)定、結(jié)果可靠、重復(fù)性強(qiáng)的檢查方法。它幾乎不受被檢者的意識狀態(tài)及鎮(zhèn)靜劑的影響，在客觀評估診斷兒童聽功能方面很有臨床意義，且特別適用于嬰幼兒和難以受測試者。新生兒期或嬰兒早期及時發(fā)現(xiàn)聽力障礙，利用BAEP對窒息新生兒進(jìn)行聽力的篩查和監(jiān)測，了解病情及適時采取干預(yù)措施，包括早期助聽、語言強(qiáng)化訓(xùn)練等，并隨訪預(yù)后可防止聽力障礙所造成的語言理解、語言表達(dá)障礙，提高患兒的生存質(zhì)量。

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