徐亞青，劉仕杰

(唐山市人民醫(yī)院骨科，河北唐山063000)

腦脊液漏是腰椎外科中較為常見的并發(fā)癥之一，文獻報道腰椎手術(shù)后腦脊液漏的 發(fā) 生 率 為 2.31% ～9.37%［1］。如果處理不當，則會引起低顱壓性頭痛、硬脊膜假性囊腫、切口愈合障礙，嚴重者可致感染，發(fā)生蛛網(wǎng)膜炎或腦膜炎，甚至腦膿腫。我院 2005年 1月至2010年5月共施行腰椎手術(shù)708例，并發(fā)腦脊液漏17例，發(fā)生率為2.40%。經(jīng)過合理治療，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腰椎術(shù)后并發(fā)腦脊液漏17例患者中男11例，女6例;年齡28～68歲，平均48.2歲。其中腰椎前路手術(shù)者3例，后路14例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷者10例，采用直接硬脊膜縫合(6例)，使用筋膜脂肪片修補硬脊膜(4例);其余7例術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷。手術(shù)結(jié)束時均常規(guī)放置術(shù)區(qū)引流管。

1.2 治療方法 手術(shù)切口持續(xù)引流組(A組)共7例，均為引流液中發(fā)現(xiàn)腦脊液。其中腰椎后路手術(shù)6例，腰椎前路手術(shù) 1例。術(shù)后第 2天引流量＞150 mL，術(shù)后第3天引流量＞100 mL，且引出液為稀薄血性液體即懷疑腦脊液漏。立即改負壓引流為低位平壓引流，24 h內(nèi)引流量＜50 mL時停止引流，引流時間可持續(xù)到7～10 d。并靜脈應(yīng)用抗生素預防感染。加強營養(yǎng)支持，保持水電解質(zhì)平衡，有利于硬脊膜的修復。切口加壓包扎縫合(B組)10例，均在引流液中發(fā)現(xiàn)腦脊液。其中腰椎后路手術(shù)8例，腰椎前路手術(shù)2例。一旦確診腦脊液漏，應(yīng)絕對臥床，及時抬高床尾20～30 cm，取頭低腳高位，拔除引流管后切口用針線縫合或蝶形膠布牽拉，厚棉墊覆蓋，腹帶加壓包扎，再用沙袋局部壓迫。腦脊液漏停止后繼續(xù)保持治療體位48 h后恢復正常體位。同時切口配合物理治療，用紅外線促進切口局部干燥，以利愈合。

2 結(jié)果

A組:腦脊液漏消失時間和引流時間平均6.8 d(5～8 d)，均無腦脊液從切口流出，無需追加其他治療，未出現(xiàn)逆行性感染。拔管后對切口引流管內(nèi)壁殘留物進行細菌培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)細菌生長。術(shù)后12 d切口均拆線，無假性硬脊膜囊腫出現(xiàn)。2例出現(xiàn)持續(xù)性低顱壓性頭痛加重，予以靜脈營養(yǎng)支持，保持水電解質(zhì)平衡治療后癥狀消失。B組:術(shù)后平均2.5 d(1～4 d)腦脊液漏消失，均無腦脊液從切口流出，無任何追加治療，未出現(xiàn)感染及低顱壓性頭痛加重。

3 討論

腰椎手術(shù)有以下條件之一即可確診為腦脊液漏:①脊柱手術(shù)后頭痛、頭暈、嘔吐，與姿勢有關(guān)，手術(shù)切口部位有淡紅色血性液或清亮液體滲出;②術(shù)后創(chuàng)面引流管持續(xù)引流出大量淡紅色血性液體或清亮液體;③切口周圍皮下逐漸形成囊性包塊，抽吸出洗肉水樣或清亮液體。腰椎手術(shù)后腦脊液漏的主要原因是術(shù)中硬脊膜損傷。硬脊膜損傷主要為醫(yī)源性損傷，包括手術(shù)中松解粘連時撕裂，手術(shù)過程中視野不清、操作不當時誤傷，手術(shù)需要切開硬脊膜。其次，脊柱爆裂性骨折時碎骨塊刺破硬脊膜或脫位時撕破硬脊膜亦可引起腦脊液漏［2］。由于脊柱手術(shù)的特殊性，視野顯露困難，如果硬脊膜損傷位于硬脊膜囊前方、側(cè)方或神經(jīng)根袖的位置，則無法進行有效的修補，硬脊膜修補材料不完善，修補技術(shù)參差不齊，甚至術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯的硬脊膜破裂口，導致術(shù)后發(fā)生腦脊液漏［3］。

腦脊液的治療方法很多，主要為包括手術(shù)切口持續(xù)引流，切口加壓包扎縫合，單純切口換藥，手術(shù)行硬脊膜直接修補，或幾種方法的組合等。需要根據(jù)患者的病情、脊柱手術(shù)節(jié)段、硬脊膜破損程度和全身狀況等諸多因素選擇合適的治療方法。單純切口換藥治愈率低同時并發(fā)感染及假性硬脊膜囊腫率較高，而手術(shù)切口持續(xù)引流、切口加壓包扎縫合和腰部經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔引流是治療脊柱手術(shù)后腦脊液漏的有效方法，并發(fā)癥低［4，5］。

本組患者分別采用了手術(shù)切口持續(xù)引流、切口加壓包扎縫合的治療方法，效果滿意。腰椎術(shù)后患者常規(guī)手術(shù)切口旁留置引流管，針對切口的引流進行治療，方法簡單，無需再手術(shù)，減輕了患者的痛苦，且患者易于接受。切口旁引流能防止腦脊液從手術(shù)切口流出，以利切口處愈合。但是因持續(xù)引流時間較長，導致腦脊液大量流失，易引起低顱壓頭痛、感染、全身衰竭。切口加壓包扎縫合的治療方法治療時間較短，治愈率良好，但是常需配合體位調(diào)節(jié)治療，使患者采用頭低腳高位或俯臥位，且需及時更換敷料保持切口干燥，防止感染，同時切口配合一些物理治療，如微波、紅外線等可以促進切口局部干燥，以利愈合［6］。

腰椎的局部軟組織豐富，肌肉覆蓋厚，引流管通道容易自行回縮閉鎖，所以腰椎術(shù)后腦脊液漏運用手術(shù)切口持續(xù)引流法或切口加壓包扎縫合法通常能取得良好療效。對于難治的腦脊液漏則需要行硬脊膜直接修補等其他治療方法。

［1］Waisman M，Schweppe Y.Postoperative cerebrosp inal fluid leakage after lumbar spine operations.Conservative treatment［J］.Spine，1991，16(1):52-53.

［2］Sin AH，Caldito G，Smith D，et al.Predictive factors for dural tear and cerebrospinal fluid leakage in patients undergoing lumbar surgery［J］.J Neurosurg Spine，2006，5(3):224-227.

［3］王德利，阮狄克，邱迪，等.脊柱手術(shù)并發(fā)隱性腦脊液漏的診斷和治療［J］.中國矯形外科雜志，2004，12(3/4):310-311.

［4］肖繼偉，彭俊平.脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的處理體會［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(8):629-630.

［5］McCallum J，Maroon JC，Jannetta PJ.Treatment of postoperative cerebrospinal fluid fistulas by subarachnoid drainage［J］.J Neurosurg，1975，42(4):434-437.

［6］于從，方晶，郭偉壯，等.脊柱手術(shù)后腦脊液漏的治療及其護理干預［J］.中國醫(yī)藥導報，2009，6(6):66-67.