黃智勇(綜述)，金 輝(審校)

(昆明醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血管外科，昆明650031)

華法林(warfarin)是20世紀(jì)40年代美國(guó)Wisconsin大學(xué)合成的香豆素類口服抗凝血藥，是目前廣泛應(yīng)用的口服抗疑血藥，循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果表明它是當(dāng)今抗凝治療的首選藥［1］，用于多種疾病的抗凝治療，如瓣膜病、瓣膜置換、非瓣膜病性房顫、電復(fù)律、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、肺栓塞和深靜脈血栓形成［2］。華法林的治療窗較窄且個(gè)體差異大，影響華法林抗凝效果的因素很多，包括種族、遺傳、飲食、疾病狀態(tài)及合用藥物等［3］。目前臨床主要以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio，INR)作為其抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的抗凝和溶栓指南中明確指出，對(duì)于患者應(yīng)盡早抗凝治療，推薦在整個(gè)治療過(guò)程中，維生素K拮抗劑應(yīng)使INR維持在2～3為宜。現(xiàn)對(duì)華法林的影響因素進(jìn)行歸納分析，為華法林臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 華法林的抗凝及藥動(dòng)學(xué)機(jī)制

華法林的抗凝機(jī)制:正常肝臟在合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等的過(guò)程中，需要維生素 K，因此以上凝血因子又稱為維生素K依賴凝血因子。華法林抗凝機(jī)制是與維生素K競(jìng)爭(zhēng)羧化酶，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成過(guò)程中的谷氨酸羧基化受抑制，這些依賴維生素K的凝血因子無(wú)法活化，僅停留在前體階段(有抗原，無(wú)活性)，從而達(dá)到較好的抗凝效果。但華法林對(duì)于肝臟已經(jīng)合成的凝血因子無(wú)抑制作用，需要等待凝血因子濃度降低才會(huì)發(fā)揮作用。此外，維生素K拮抗劑還能抑制抗凝蛋白C和蛋白S的羧化。

華法林藥動(dòng)學(xué):華法林為兩種光學(xué)同分異構(gòu)體R型和S型的消旋體(racemate)混合物。華法林水溶性好，口服吸收完全，血漿蛋白結(jié)合率為99.4%，生物利用度達(dá)100%［4］。華法林幾乎完全經(jīng)肝臟代謝清除，主要經(jīng)腎臟排泄，很少進(jìn)入膽汁，只有極少量華法林醫(yī)源性從尿排出，因此，腎功能不全的患者不必調(diào)整華法林的劑量。

2 華法林抗凝作用的影響因素

華法林抗凝作用的影響因素眾多，總的來(lái)說(shuō)有以下三個(gè)方面:①影響華法林抗凝機(jī)制中的維生素K、能影響凝血因子的因素;②能影響華法林藥動(dòng)學(xué)中的吸收、分布、代謝、排泄等各環(huán)節(jié)的因素;③影響血小板的因素。

2.1 維生素K

2.1.1 載脂蛋白E基因多態(tài)性 載脂蛋白E是一種富含精氨酸的堿性蛋白，人載脂蛋白E由299個(gè)氨基酸殘基組成，主要存在于乳糜微粒、極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白和部分高密度脂蛋白中。載脂蛋白E可將維生素 K轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟中清除，在吸收脂溶性維生素 K中起了重要的作用。Sconce等［5］研究載脂蛋白E基因多態(tài)性與華法林的療效的多元線性回歸分析提示:載脂蛋白E基因多態(tài)性與華法林的劑量差異有關(guān)。

2.1.2 各種廣譜抗菌藥物以及對(duì)乙酰氨基酚 磺胺類藥物、左氧氟沙星、呋喃唑酮、頭孢唑林、頭孢哌酮、氯霉素、紅霉素等因抑制腸道細(xì)菌產(chǎn)生維生素K，影響維生素K生成而使凝血酶原合成減少，華法林的抗凝作用增強(qiáng)。當(dāng)人體攝入的維生素K不足時(shí)，這種增強(qiáng)更加明顯;也有研究表明其機(jī)制可能和腸道正常菌落清除有關(guān)。鄭策［6］研究提示，左氧氟沙星在合用藥中增強(qiáng)華法林抗凝效果的作用最強(qiáng)。Gebauer等［7］報(bào)道華法林與對(duì)乙酰氨基酚合用后，抗凝作用增強(qiáng)，原因可能是由于對(duì)乙酰氨基酚或其代謝物與維生素K產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用。

2.1.3 富含維生素 K的食物 富含維生素 K的食物有菠菜、花莖甘藍(lán)、芽甘藍(lán)、動(dòng)物肝臟、酸奶酪、蛋黃、大豆油、唐萵苣、魚(yú)肝油、胡蘿卜、海藻類、芫荽葉、豆奶、綠茶等。因維生素K主要來(lái)源的葉綠醌能通過(guò)華法林非敏感途徑生成維生素K還原形式，抵消華法林的抗凝作用。因此，這些食物可明顯降低華法林的抗凝作用。

2.1.4 腹瀉、嘔吐、食物中油脂的減少 腹瀉、嘔吐、食物中油脂的減少均可使維生素K吸收減少，華法林抗凝作用增強(qiáng)。

2.2 凝血因子

2.2.1 維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合物亞單位1和種族影響 維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合物亞單位1(vitamin K epoxide reductase complex subunit 1，VKORC1)是維生素K依賴性凝血因子生成的限速酶［8］。華法林因抑制該酶而阻斷了維生素K以輔因子的形式參與羧化酶的催化反應(yīng)，抑制了凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的功能活性，從而產(chǎn)生抗凝作用。隨著VKORC1基因的發(fā)現(xiàn)以及被認(rèn)定［9］，VKORC1基因多態(tài)性與華法林維持量相關(guān)性的研究逐漸增多，研究提示VKORCI基因能解釋16%～30%的華法林個(gè)體化劑量差異［10］。Rieder等［11］發(fā)現(xiàn)，VKORC1 非編碼區(qū)基因突變是華法林劑量存在個(gè)體差異的原因，認(rèn)為VKORC1遺傳多態(tài)性可能是反映華法林藥效學(xué)個(gè)體差異(特別是種族差異)的原因，并發(fā)現(xiàn)此遺傳多態(tài)性可解釋約25%患者的華法林劑量差異。VKORC1非編碼區(qū)基因變異出現(xiàn)的概率與人種有關(guān)，白種人、非洲人和亞洲人分別為20%、6%和2%［12］。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，中國(guó)人華法林日平均劑量3 mg為佳，而歐美高加索人的日平均劑量為5 mg。吳小盈等［13］的研究顯示，中國(guó)人華法林用量偏低可能與VKORC1的多態(tài)性有關(guān)。

2.2.2 維生素K、口服避孕藥、雌激素和魚(yú)油 維生素K、口服避孕藥、雌激素等競(jìng)爭(zhēng)有關(guān)酶蛋白，促進(jìn)凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生成，使華法林抗凝作用減弱;魚(yú)油能通過(guò)影響血小板的聚集及維生素K依賴的凝血因子，增強(qiáng)華法林的抗凝作用［14］。

2.2.3 充血性心力衰竭和肝功能受損 維生素K依賴性凝血因子主要在肝臟合成。肝功能低下的患者，維生素K依賴性凝血因子生成減少，華法林作用增強(qiáng)。Rieder等［11］報(bào)道，肝功能受損患者服用同等華法林后INR較肝功能正常的高，且易出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。充血性心力衰竭的患者在病情惡化伴有肝充血或水腫時(shí)，對(duì)華法林的藥效反應(yīng)可能會(huì)增強(qiáng)。

2.2.4 發(fā)熱、甲狀腺疾病 發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)患者維生素K依賴的凝血因子的分解代謝增加。同時(shí)甲狀腺功能亢進(jìn)患者因甲狀腺素可增強(qiáng)華法林與受體的親和力，則凝血因子的合成降低。甲狀腺功能低下的患者，維生素K依賴的凝血因子分解代謝降低，導(dǎo)致對(duì)華法林不敏感，華法林劑量需增加［15］。

2.2.5 年齡 這可能與老年患者肝臟代謝華法林的能力降低、肝臟合成凝血因子的能力也降低有關(guān);也有學(xué)者報(bào)道可能的原因?yàn)?華法林是兩種光學(xué)同分異構(gòu)體R型和S型的消旋體混合物，老年人對(duì)消旋異構(gòu)體R的清除略低于年青人，而異構(gòu)體S的清除不受年齡影響。因此，年齡越大，華法林清除越少，影響華法林抗凝作用越顯著。老年患者服用華法林應(yīng)格外謹(jǐn)慎，增減劑量的幅度不能太大，密切監(jiān)測(cè)INR對(duì)老年患者尤其重要。Gage等［16］對(duì)369例來(lái)自不同地區(qū)的患者進(jìn)行研究表明，60歲以上的老人，年齡每增加10歲，華法林劑量應(yīng)降低8%。

2.3 華法林的吸收、分布、代謝

2.3.1 華法林的吸收 考來(lái)烯胺、灰黃霉素、利福平、抗酸藥及輕瀉藥能抑制華法林在消化道的吸收，降低其抗凝作用;營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，患者胃液分泌和吸收的表面積發(fā)生改變，影響華法林的吸收。

2.3.2 華法林的分布 華法林在循環(huán)系統(tǒng)主要與血漿蛋白結(jié)合，結(jié)合率高達(dá)99%，而發(fā)揮抗凝作用的是游離型。阿司匹林、雙硫侖、甲狀腺素、依他尼酸、苯乙雙胍、甲芬那酸、磺胺類藥物等藥物有很高的蛋白結(jié)合率，可置換出與血漿蛋白結(jié)合的華法林，使血漿游離華法林濃度升高，抗凝作用增強(qiáng);大量放腹水后蛋白丟失，游離型華法林增多，抗凝作用增強(qiáng)。

2.3.3 華法林的代謝 細(xì)胞色素蛋白質(zhì)2C9(Cytochrome P450 2C9，CYP2C9)為最近幾年研究的熱點(diǎn)之一，主要的機(jī)制和研究成果如下:華法林為消旋體化合物，S2華法林的活性是R2華法林的5～8倍，因此研究S2華法林的代謝更有臨床意義。而S2華法林主要由CYP2C9代謝。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)CYP2C9基因多態(tài)性與華法林研究認(rèn)為:華法林的用藥劑量最為密切相關(guān)的兩個(gè)等位基因分別為突變型CYP2C9*2、CYP2C*3。其中突變型 CYP2C9*2為外顯子3的416位C突變?yōu)門，導(dǎo)致多肽鏈第144位精氨酸被半胱氨酸取代;突變型CYP2C9*3為外顯子7的第1061位A突變?yōu)镃，導(dǎo)致多肽鏈第359位異亮氨酸被亮氨酸取代。這些突變與華法林代謝酶的損傷有關(guān)，致使S2華法林代謝速度存在顯著差異，最終使個(gè)體抗凝所需的華法林劑量偏低。Gage等［16］報(bào)道，CYP2C9*2突變患者的華法林藥量降低約19%，CYP2C9*3突變患者的華法林劑量降低約30%。Hirsh等［17］研究提示 CYP2C9能解釋6%～17%的個(gè)體化劑量差異。

許多藥物也影響華法林的代謝。大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素等抗生素、胺碘酮、別嘌醇、單胺氧化酶抑制劑(如苯乙肼)、西咪替丁、甲硝唑、咪康唑等抑制肝微粒體酶，使華法林的代謝降低，血藥濃度升高、半衰期延長(zhǎng);苯巴比妥、格魯米特、卡馬西平、鎮(zhèn)靜催眠藥、利福平、灰黃霉素等誘導(dǎo)肝臟細(xì)胞色素氧化酶系統(tǒng)，使華法林的代謝增加，從而抗凝作用減弱［10］。

此外，人參含有多種人參皂苷，可能誘導(dǎo)肝臟細(xì)胞色素氧化酶系統(tǒng)而增加華法林代謝，可使華法林作用降低;過(guò)量飲酒可使華法林代謝酶活性增強(qiáng)，代謝加快，療效降低，因此需增加華法林的量以達(dá)到抗凝目的。

2.4 血小板 氯丙嗪苯、海拉明、大劑量青霉素、大劑量的阿司匹林、水楊酸類、前列腺素合成酶抑制劑等藥物影響血小板功能，增強(qiáng)華法林的抗凝作用;丹參、當(dāng)歸根、黃連、黃柏、茴香、紅花、阿魏、芹菜、洋甘菊、甘草蕓香以及菠蘿、丁香、洋蔥和郁金香等，含有水楊酸鹽、香豆素等抗血小板活性物質(zhì)的中草藥和食物與華法林合用，均可使華法林作用增強(qiáng)［18］;大蒜、姜、番木瓜蛋白酶和銀杏可抑制血小板聚集，與華法林合用增加出血危險(xiǎn)。而西洋參、人參、枸杞等可減弱華法林的作用。

2.5 其他 芒果與華法林聯(lián)用增強(qiáng)其抗凝作用，機(jī)制不明。有文獻(xiàn)報(bào)道，可能與其富含維生素A相關(guān)。血脂與華法林聯(lián)用也能增強(qiáng)其抗凝作用。馮靜波等［19］的研究分析表明，血脂中的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇升高是影響華法林抗凝達(dá)標(biāo)的獨(dú)立影響因素。其中低密度脂蛋白膽固醇是促進(jìn)華法林抗凝達(dá)標(biāo)的主要因素，其機(jī)制還有待研究。

3 結(jié)語(yǔ)

華法林的理想治療主要取決于是否將INR維持在治療窗內(nèi)。然而，患者對(duì)華法林劑量的反應(yīng)受到上述諸多因素的影響。因此華法林治療應(yīng)個(gè)體化，且華法林的臨床個(gè)體用藥量差異是由多種因素決定的。在使用華法林時(shí)要注意上述因素的影響，以更好更快地發(fā)揮華法林的抗凝作用，并積極監(jiān)測(cè)華法林的抗凝指標(biāo)INR，使治療在安全有效的范圍之內(nèi)，從而真正地提高醫(yī)療的水平，切實(shí)為患者服務(wù)。

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