王 帥

(廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510405)

子宮肌瘤((Myoma of Uterus)是女性生殖系統(tǒng)中最常見的一種良性腫瘤,又稱子宮平滑肌瘤,因其主要由平滑肌細(xì)胞增生而成。臨床多見于30～50歲的育齡期婦女,其中以40～50歲年齡階段發(fā)生率最高,達(dá)51.2%～60.0%[1]。臨床可見月經(jīng)量增多,經(jīng)期延長,周期縮短,并可引起貧血、痛經(jīng)、帶下量多、不孕或流產(chǎn)等,給女性生育及生活帶來嚴(yán)重影響,其確切病因尚未明了。從肌瘤好發(fā)于生育年齡,青春期前較少見,絕經(jīng)后萎縮或消退,提示其發(fā)生可能與女性性激素相關(guān)。

祖國醫(yī)學(xué)并無子宮肌瘤之病名,但依據(jù)其下腹包塊固定不移,伴有或痛或脹或滿或異常出血之臨床特點(diǎn),常將其歸屬于“癥瘕”范疇[2]。對癥瘕病因的認(rèn)識,早在《靈樞?水脹篇》就有“石瘕生于胞中,寒氣客于子門,子門閉塞,氣不得通,惡血當(dāng)瀉不瀉,衃以留止,日以益大,狀如懷子,月事不以時(shí)下”的論述。歷代醫(yī)家認(rèn)為癥瘕的病因病機(jī)主要是機(jī)體正氣不足,外以風(fēng)寒濕熱之邪內(nèi)侵,與氣血相搏結(jié),氣血運(yùn)行受阻發(fā)生癥瘕;內(nèi)因強(qiáng)調(diào)情志過激、飲食內(nèi)傷,臟腑氣血失調(diào),氣機(jī)郁滯,導(dǎo)致“邪氣往來,日積月聚,所以成癥”。祖國醫(yī)學(xué)治療癥瘕,以活血化瘀消癥為大法。兼氣滯者,行氣活血,化瘀消癥;兼痰濕者,化痰除濕,化瘀消癥;兼濕熱者,清熱利濕,化瘀消癥。正氣虛弱,氣、血、痰、濕互相影響,臨床多互相兼夾而有所偏重,極少單純的氣滯、血瘀或痰濕。“百病皆由痰作祟”,臨床痰飲也是此病常見的致病因素,因此化痰法治療子宮肌瘤的作用不可小覷。

1 化痰法消癥的淵源

明?武之望《濟(jì)陰綱目》指出:“痞一癥二,曰血曰食,而不及痰飲,何也?蓋痞氣之中未嘗無飲,而血癥食癥之內(nèi),未嘗無痰。則痰食血,未有不因氣病而后形病。故消積之中兼行氣、消痰、消瘀之藥為是。”“然謂瘕屬血病者,氣聚而后血凝也,其夾食夾痰,又各隨所積而變見矣。”朱丹溪亦云:“涎郁胸中,清氣不升,故經(jīng)脈壅遏而降下,非開涎不足以行氣,非氣升則血不能歸隧道……故其癥或腹?jié)M如孕……,或臍上動,其治法宜開結(jié)痰,行滯氣,消污血?！薄蛾愃剽謰D科補(bǔ)解》云:“經(jīng)水不通有積痰者,大率脾土虛……痰久則下流胞門,閉塞不行,或積久成塊,”由此可見古代醫(yī)家已有化痰法來消癥,此并非現(xiàn)代所創(chuàng)。

2 痰飲致癥的成因

2.1 外在因素致痰瘀

外在因素導(dǎo)致痰瘀多為寒邪入侵,正氣不足。過食生冷,或經(jīng)期淋雨、涉水,或久濕地,風(fēng)寒冷濕客于胞中,內(nèi)傷于寒;或素體陽虛,正氣不足,沖任虛寒,均導(dǎo)致經(jīng)血運(yùn)行不暢,遲滯成瘀,瘀血乃成?！鹅`樞 ?百病始生》云:“積之始生,得寒乃生”,清《濟(jì)陰綱目》:“婦人血海虛寒,外乘風(fēng)冷,搏結(jié)不散,積聚成塊”。寒性收引,寒邪客于沖任胞宮,血脈凝澀不行,瘀血乃成,日久則積聚成塊。津液與血性皆屬陰,感受寒邪亦凝滯不行,《臨證指南醫(yī)案?痰飲》鄒滋九按語:“總之痰飲之作,必由元?dú)馓澐瓣幨㈥査ザ?以致津液凝滯?！薄鹅`樞》云:“卒然外中于寒,若內(nèi)傷于憂怒 ,則氣上逆,氣上逆則六俞不通,溫氣不行,凝血蘊(yùn)裹而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣?！苯蛞菏芎商?血受寒成瘀,痰濕瘀血阻滯胞宮沖任,血行受阻,結(jié)于下腹,日久成塊。

2.2 內(nèi)在因素致痰瘀

痰瘀的形成與內(nèi)在臟腑功能失調(diào)有關(guān)。《景岳全書?婦人規(guī)》對癥瘕病因,從外因發(fā)展到內(nèi)因,認(rèn)為“瘀血留滯作癥,惟婦人有之。其證則或由經(jīng)期,或由產(chǎn)后,凡內(nèi)傷生冷,或外受風(fēng)寒,或恚怒傷肝,氣逆而血留,或憂思傷脾,氣虛而血滯,或積勞積弱,氣弱而不行,總由血?jiǎng)又畷r(shí),余血未凈,而一有所逆,則留滯日積而漸以成癥矣?！眿D女屬陰而以血為用,月經(jīng)、胎孕、生產(chǎn)、哺乳均以血為本,這種特殊的生理過程使得女性一生數(shù)傷于血?！芭右愿螢橄忍臁?婦女以血用事,以血為重,然氣為血帥,血為氣母,氣血不能分離。肝藏血,與沖脈相連;肝為剛臟,喜調(diào)達(dá)。血藏于肝,若肝疏泄調(diào)達(dá),則血液運(yùn)行正常,濡養(yǎng)全身,灌溉臟腑,充養(yǎng)胞宮。若肝失疏泄,氣機(jī)失調(diào),則血脈受阻,形成血瘀。瘀血一旦形成,又會反果為因,阻滯氣機(jī),一方面阻礙津液運(yùn)行化生痰飲,另一方面又使新血不得歸經(jīng)而妄行,進(jìn)一步導(dǎo)致瘀積胞宮。氣能行津,氣行則津布,津液的正常運(yùn)行與肝氣調(diào)和息息相關(guān)?！帮嬋胗谖?游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！边@是正常的水液代謝。由于情志不遂,悲恐不樂,肝氣失于疏泄,影響肺之宣降、脾之健運(yùn)、腎之開合及三焦之決瀆,使水液不得正常運(yùn)輸和宣發(fā),郁積為痰飲、水腫[3]。故肝疏泄失?？芍绿叼龌ソY(jié),形成癥瘕。

脾主運(yùn)化水谷及水液,脾氣健運(yùn),則精、氣、血、津液化生正常,內(nèi)養(yǎng)五臟六腑,外養(yǎng)四肢百骸,皮毛筋肉。若憂思日久,或勞倦過度,或飲食不節(jié),損傷脾土,使脾氣虛弱,健運(yùn)失職,水濕不運(yùn),聚而生痰成飲。如《景岳全書?雜癥謨?痰飲》指出:“蓋痰涎之化,本由水谷,使果脾強(qiáng)胃健,如少壯者流,則隨食隨化,皆成血?dú)?焉得留而為痰。”脾主統(tǒng)血,脾氣散精,化生血液,若脾氣虛弱,無力升清,氣血化生無源,則氣虛無以行血,血行遲緩成瘀;氣衰無以固血,則血溢脈外成瘀。此外,津血同源互化,化生無源,無以充血亦致血脈不利而凝結(jié)成瘀?！秼D人大全》曰:“婦人癥痞,由飲食失節(jié),脾胃虧損,邪正相搏,積于腹中,牢固不動,有可征驗(yàn),故名曰癥。”因此中焦脾胃功能受損,運(yùn)化失職可致痰瘀互結(jié)成癥瘕。

腎為五臟六腑之本,內(nèi)藏元陰元陽?！端貑?逆調(diào)論》曰:“腎者水臟,主津液?！蹦I陽溫煦全身臟腑形體官竅,促進(jìn)精血津液運(yùn)行輸布,使“有形化無形”[4]。若腎陽虛衰,命門火衰,則溫煦推動無力,津血運(yùn)行不暢,化痰化瘀。腎陰與腎陽為臟腑陰陽之根本,能促進(jìn)臟腑氣化,使脾氣運(yùn)化水液,肺氣宣降津液,肝氣疏利津行,三焦決瀆通利,調(diào)節(jié)全身水液代謝,若腎陰腎陽失于平衡,亦可致他臟功能失調(diào),化生痰瘀?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中有云:“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀?！蹦I中先天之氣即為元?dú)?若元?dú)馓撍?臟腑之氣失于資助,則血行無力,停留為瘀。因此腎失調(diào)控可致痰瘀互結(jié)成癥瘕。

痰飲瘀血既是病理產(chǎn)物,又是新的致病因素。痰瘀膠結(jié)日久進(jìn)一步影響氣血運(yùn)行,阻礙經(jīng)脈流通,使臟腑功能失調(diào),肝失疏泄,脾失健運(yùn),腎失調(diào)控,形成新的痰飲瘀血。二者又可以相互轉(zhuǎn)化、相互作用?！端貑?調(diào)經(jīng)論》云:“瘀血不去,其水乃成?！毖杏薪?脈外之津可從經(jīng)絡(luò)滲入血中,血瘀則津液環(huán)流不利;血瘀必致氣滯,亦導(dǎo)致津停為痰飲。痰阻脈絡(luò),血行阻滯,遲滯為瘀;痰阻脈外,阻滯氣機(jī),亦可致血行障礙而產(chǎn)生瘀血。

3 化痰法的運(yùn)用

活血化瘀消癥為治療子宮肌瘤的常法,但臨床也要根據(jù)癥候之寒 、熱 、虛 、實(shí) ,氣 、血 、痰 、濕之偏重,靈活運(yùn)用行氣導(dǎo)滯、清熱利濕、益氣養(yǎng)血、化痰行滯等法,關(guān)鍵在于運(yùn)用中醫(yī)辨證論治的思想,“因其病而藥之”。中醫(yī)名家羅元愷認(rèn)為子宮肌瘤的產(chǎn)生與氣滯血瘀,或痰濕壅滯有關(guān),婦女因經(jīng)期產(chǎn)后,氣血運(yùn)行不暢,余血未凈,瘀結(jié)胞宮,形成腫塊;或因素體氣虛,不能正常運(yùn)化痰濕,痰濕之邪壅阻沖任,結(jié)于胞宮而成腫塊。治療上強(qiáng)調(diào)既要行氣化瘀以消腫塊,或祛痰燥濕散結(jié)等攻法治其標(biāo),又要益氣養(yǎng)血健脾以固其本,總宜攻補(bǔ)兼施[5]。

現(xiàn)代研究表明,瘀血內(nèi)停的血液流變性的共同特征主要為血流呈“濃” 、“黏” 、“凝”、“聚”狀態(tài)?！皾狻?,紅細(xì)胞壓積增加 ;“黏”,全血黏度、血漿黏度、還原黏度增加;“凝”,血液凝固性增加,纖維蛋白原含量增加,纖溶活性降低;“聚”,紅細(xì)胞及血小板在血漿中電泳速度減慢,血小板對ADP類誘導(dǎo)物質(zhì)的聚集性增加[6]。故極易聚積于沖任,凝聚為瘀血,導(dǎo)致沖任瘀阻[7]。唐容川《血證論?瘀血篇》云:“血積既就,亦能化為痰水?！碧叼鰞烧叱Ｏ嗷プ饔?若只重視其中一種,則難取效?！度~天士女科診治秘方》中蒼附導(dǎo)痰湯適用于以痰濕為主的多種婦科疾病,是公認(rèn)的治痰要方。方中有蒼術(shù)、香附、制半夏、膽南星、枳實(shí)、茯苓、陳皮、甘草、生姜。半夏、陳皮、茯苓、甘草又為二陳湯的藥物組成,其能燥濕化痰、健脾和胃,以絕生痰之源。半夏燥濕化痰、消痞散結(jié),《主治秘要》云:“燥胃濕,化痰,益脾胃氣,消腫散結(jié)。”陳皮理氣健脾,為治痰之要藥,《本草綱目》云:“其治百病,總?cè)∑淅須庠餄裰??！避蜍邼B泄水濕,《用藥心法》云:“茯苓,淡能利竅,甘以助陽,除濕之圣藥也。”《世補(bǔ)齋醫(yī)書》又云:“茯苓一味為治痰主藥。痰之本,水也,茯苓可以利水;痰之動,濕也,茯苓有可行濕?！鄙n術(shù)氣味芳香,苦溫燥烈,燥濕健脾力強(qiáng),《本草綱目》云:“治痰濕留飲?！蹦懩闲切院疀?微辛,最能豁痰,又能清熱,與蒼術(shù)共同加強(qiáng)二陳湯祛痰的作用,《開寶本草》云:“除痰,下氣,破堅(jiān)積?！碧禎窦仁撬捍x異常的病理產(chǎn)物,又是阻滯氣機(jī),導(dǎo)致瘀血內(nèi)停的病因,故用香附疏肝理氣,為氣中血藥,理氣行血,《本草綱目》云:“消飲食積聚、痰飲痞滿”,“乃氣病之總司,女科之主帥也。”枳實(shí)苦辛溫,破氣除痞、化痰消積,配合香附疏肝理氣解郁,行氣化痰以消痞,《名醫(yī)別錄》云:“逐停水,破結(jié)實(shí)”;甘草補(bǔ)脾和中,調(diào)和諸藥?！安√碉嬚弋?dāng)以溫藥和之”,生姜辛散溫通,配合上藥溫化痰飲,《藥性論》云:“主痰水氣滿 ,下氣。”

此外臨床治療中亦應(yīng)重視情志因素,女子“氣常有余,血常不足”,氣有余則易郁,肝失條達(dá),氣不化津,化生痰瘀;肝郁克脾,脾失健運(yùn),無以升清化水,氣血失調(diào)亦生痰瘀?！坝纹浼?先治其心”,治療時(shí)通過詢問病史了解患者的心理狀況,改善患者的情緒,使之正確認(rèn)識疾病,消除對疾病的恐懼,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,身心同治,以達(dá)到加速治愈、提高療效的目的。

由于根治手術(shù)的終極性,肌瘤剔除術(shù)的可復(fù)發(fā)性、西藥的不良反應(yīng)和停藥后的復(fù)發(fā),使中醫(yī)藥在治療子宮肌瘤中凸顯出獨(dú)特優(yōu)勢,使越來越多的患者傾向于中藥治療。子宮肌瘤臨床多以活血化瘀消癥為常法,并根據(jù)證型、體質(zhì)辨證用藥,要靈活應(yīng)用化痰法以促進(jìn)癥瘕消散。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:325.

[2]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:231.

[3]于俊生.論痰瘀與五臟的關(guān)系[J].遼寧中醫(yī)雜志,1995,22(8):340-343.

[4]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:196.

[5]羅元愷.子宮肌瘤的中醫(yī)治療[J].新中醫(yī),1992,24(8):18-19.

[6]高健,顧振綸,王天佑.血瘀癥與血液流變學(xué)的關(guān)系及其中藥研究進(jìn)展[J].中國血液流變學(xué)雜志,2003,13(2):183-185.

[7]徐琨,何家超,劉燕玲.宮頸微循環(huán)與婦科血瘀證關(guān)系的探討[J].華北國防醫(yī)藥,2002,14(1):24-25.