黃艷霞,周永學(xué)

(陜西中醫(yī)學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,陜西 咸陽 712046)

“腎合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)”,出自《靈樞?本臟》[1]。強(qiáng)調(diào)在津液生成、輸布、排泄方面,人體臟腑是以一個完善的系統(tǒng)產(chǎn)生作用。肌表感受寒邪,腠理毫毛閉塞,則不得正常出汗,影響水液輸布和排泄,繼而造成三焦、腎和膀胱等臟腑功能失調(diào),繼而引發(fā)其他病變。所以,當(dāng)寒邪閉表時必須及時使用發(fā)汗法來開腠理排汗液驅(qū)邪出表。

1 生理關(guān)聯(lián)性

1.1 腎和三焦膀胱

腎中精氣的氣化功能,對于體內(nèi)津液輸布和排泄,維持體內(nèi)津液代謝平衡,起著重要調(diào)節(jié)作用,在生理情況下,津液代謝是通過胃的攝入、脾的運(yùn)化和轉(zhuǎn)輸、肺的宣散和肅降、腎的蒸騰氣化,以三焦為通道,輸送到全身;經(jīng)過代謝后的津液,則化為汗液、尿液和氣排出體外。三焦是氣升降出入通道,人體之氣,是通過三焦輸布到五臟六腑,充沛全身。三焦為水液運(yùn)行道路,有疏通水道,運(yùn)行水液作用,是水液升降出入通路。全身的水液代謝以三焦為通道,才能正常升降出入。如果三焦水道不夠通利,則肺、脾、腎等輸布調(diào)節(jié)水液功能也難以實現(xiàn)生理效應(yīng)。腎中精氣的蒸騰氣化,主宰著整個津液代謝,肺、脾等內(nèi)臟對津液的氣化,均依賴于腎中精氣的蒸騰氣化;特別是尿液的生成和排泄,更是與腎中精氣的蒸騰氣化直接相關(guān),而尿液的生成和排泄,在維持津液代謝平衡中又起關(guān)鍵作用[3]。膀胱和腎直接相通,二者又有經(jīng)脈相互絡(luò)屬,故為表里。膀胱生理功能是貯尿和排尿。尿液為津液所化,在腎的氣化作用下生成尿液,下輸膀胱。尿液在膀胱內(nèi)潴留至一定程度時,即可及時自主排出體外。

1.2 三焦與腠理

“腠者,是三焦通匯元真之處,為血氣所注;理者,皮膚臟腑之紋理也[2]?！彪砝砼c三焦相通,三焦中的元氣和津液向外流入腠理,以濡養(yǎng)肌膚,并保持著人體內(nèi)外氣液不斷交流。腠理是滲泄液體、流通和合聚元氣的場所,有防御外邪侵襲功能。腠理和衛(wèi)氣在生理、病理上有密切關(guān)系。汗孔開口于皮膚,故會影響汗孔之開合和汗液的排泄,因而能調(diào)節(jié)人體的水液代謝。正常情況下,衛(wèi)氣充斥于腠理之中,并控制和調(diào)節(jié)腠理開合。腠理是外邪入侵人體之門戶。衛(wèi)氣有溫潤、充養(yǎng)腠理、控制腠理開合作用,若衛(wèi)氣平和,則腠理致密,開合有度,能抗御外邪侵襲,若衛(wèi)氣不足,則腠理疏松,外邪得以隨時侵入[3]。

1.3 膀胱與毫毛

膀胱貯存尿液,毫毛散發(fā)汗液,尿液和汗液均是體內(nèi)津液的代謝物。汗液形成減少,則尿液形成增多,反之亦然。在生理功能上它們相互關(guān)聯(lián)。汗液是人體之津液,津液化為汗液,主要是肺的宣發(fā)功能;津液化為尿液,主要是腎的蒸騰氣化功能。肺和腎的功能減弱,均可引起水液潴留,發(fā)為水腫。腎的蒸騰氣化起著主宰排泄作用。在肺失宣發(fā),腠理閉塞,汗液排泄障礙情況下,津液經(jīng)過代謝后的廢液,仍可化為尿液排出體外。肺宣發(fā)脾轉(zhuǎn)輸?shù)慕蛞汉退染⒉忌⒅寥?外達(dá)于皮毛,另外宣發(fā)衛(wèi)氣調(diào)節(jié)腠理開合,將代謝后的津液化為汗液排出體外。肺氣肅降,將體內(nèi)水液向下輸送成為尿液生成之源,經(jīng)腎和膀胱氣化作用,生成尿液排出體外。肺在體合皮、其華在毛,皮毛,包括皮膚、汗腺、毫毛等組織,是一身之表。依賴衛(wèi)氣和津液的溫養(yǎng)潤澤,成為抵御外邪侵襲的屏障[3]。肺生理功能正常,則皮膚致密,毫毛光澤,抵御外邪侵襲的能力較強(qiáng);肺氣不宣能引起毛孔閉塞,不得汗出。

2 病理相關(guān)性

腎合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)的生理關(guān)聯(lián)性必然導(dǎo)致它們病理上直接相關(guān)。在《傷寒論》開篇言太陽病,太陽經(jīng)主表為人體之外藩,寒邪侵襲,腠理閉塞,形成太陽經(jīng)表證。組方麻黃湯和桂枝湯來解衛(wèi)表之邪,促使機(jī)體正氣恢復(fù)。若正氣虛或治不得法,邪氣沿著津液代謝的小系統(tǒng)路徑深入臟腑,形成太陽經(jīng)腑證。如組方有五苓散、抵擋湯等,若影響三焦氣化及通調(diào)水道功能,則組方有三物小陷胸湯、三物白散、越婢湯等。如“太陽病,頭痛,發(fā)熱,身疼 ,腰痛,骨節(jié)疼痛 ,惡風(fēng),無汗而喘者,麻黃湯主之[4]?！薄疤栔酗L(fēng),陽浮而陰弱。陽浮者,熱自發(fā);陰弱者,汗自出。嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之[4]?！贝藭r若能選擇適當(dāng)?shù)暮狗?qū)邪外出,恢復(fù)衛(wèi)氣御外功能,則邪不得深入,疾病在太陽經(jīng)表證即向愈;反之若治療不及時或治不得法,或機(jī)體正氣不足,則病邪直接入腑致太陽經(jīng)腑證或形成其他變證。如條文“太陽病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮 ,小便不利,微熱 ,消渴者,五苓散主之[4]?！边@條是說發(fā)汗后,表邪仍在,且又出現(xiàn)小便不利,水液排泄障礙,腠理毫毛和膀胱氣化功能均出現(xiàn)異常,故用五苓散來解表利水,通調(diào)水道,恢復(fù)水液代謝平衡?！疤柌×呷?表證仍在,脈微而沉,反不結(jié)胸,其人發(fā)狂者,以熱在下焦,少腹當(dāng)硬滿。而小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經(jīng)瘀熱在里故也,宜下之以抵擋湯[4]?！边@條說明太陽經(jīng)表之邪順經(jīng)入里導(dǎo)致熱與血結(jié)于膀胱?！安≡陉?應(yīng)以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其熱被劫不得去,彌更益煩,肉上粟起,意欲飲水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,與五苓散。寒實結(jié)胸,無熱證者,與三物小陷胸湯,白散亦可服[4]。”這條則說明腠理毫毛閉塞后,水液排泄無出路,影響到膀胱氣化時則用五苓散通調(diào)水道,恢復(fù)膀胱氣化功能,如果寒實之邪結(jié)于上焦,影響三焦氣化和通調(diào)水道功能則用三物小陷胸湯,白散也可?！帮L(fēng)水惡風(fēng),一身悉腫,脈浮不渴,續(xù)自汗出,無大熱,越婢湯主之[2]?！边@條是說水液代謝障礙后導(dǎo)致水液潴留,上下流注肌表而周身浮腫,此時需要宣肺利尿來促進(jìn)水液排泄,越過了脾的功能而直接通利小便。從太陽病用方規(guī)律來看,肺、毫毛、三焦、脾、腎、膀胱等臟腑組織因為在水液代謝方面相互關(guān)聯(lián),所以在病理情況下它們就相互影響,發(fā)病過程直接相關(guān)。

3 對汗法的啟示

天人相應(yīng),外界氣候改變影響人體,人體又是個復(fù)雜系統(tǒng),其五臟六腑,四肢百骸,氣血津液依靠經(jīng)絡(luò)貫通聯(lián)絡(luò),靠氣機(jī)升降出入來維持動態(tài)平衡,共同完成人體生長壯老已的生命歷程。這個系統(tǒng)里又有很多小系統(tǒng),它們互相關(guān)聯(lián)絡(luò)屬,共同完成人體各種生理功能。腎合三焦膀胱,三焦膀胱者腠理毫毛其應(yīng)。按照系統(tǒng)論觀點,腎和三焦膀胱,三焦和腠理,膀胱和毫毛,它們就是人體津液代謝方面的系統(tǒng),在津液的生成、輸布、排泄方面協(xié)同配合,體表毫毛能正常出汗就是它們協(xié)同功能的體現(xiàn)。若寒邪襲表,毛孔閉塞,則汗液生成、輸布、排泄就會發(fā)生障礙,進(jìn)而影響其他臟腑組織功能,機(jī)體就會發(fā)病。所以我們要站在系統(tǒng)論的高度來辨證論治疾病,縱觀全局,統(tǒng)籌把握一個疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸。

君有疾在腠理,不治將恐深。當(dāng)外邪侵襲人體,留注皮毛,此時如果不把握機(jī)會驅(qū)邪外出的話,當(dāng)會進(jìn)一步深入肌膚、筋脈、腑臟。很多疾病正是因為早期邪氣侵入時,沒有及時解表散邪,進(jìn)而導(dǎo)致痼疾形成。我們在臨床中要靈活掌握和使用汗法,把握外感疾病向愈時機(jī),及時發(fā)汗解表驅(qū)邪外出,以恢復(fù)機(jī)體氣血津液正常出入升降次序。正氣存內(nèi),邪不可干,正氣若虛,邪氣即入。發(fā)汗法在恢復(fù)機(jī)體正氣方面功不可沒?！吧浦握?治皮毛。其次治肌膚,其次治筋脈,其次治六腑,其次治五臟。治五臟者,半死半生也[5]?！鄙浦握?治皮毛,就是從三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)這里來說的。當(dāng)病邪尚在皮毛時,正確適時的把握發(fā)汗時機(jī),合理使用發(fā)汗法,把握病情病機(jī)發(fā)展變化,消疾病于萌芽。

4 結(jié)論

通過闡述腎和三焦膀胱、三焦和腠理、膀胱和毫毛等相關(guān)臟腑組織生理功能來說明腎合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)在人體水液代謝方面的協(xié)同作用;通過對《傷寒論》太陽經(jīng)證和腑證病情變化發(fā)展演變來論述腎和三焦膀胱、三焦和腠理、膀胱和毫毛等臟腑組織在病理情況下之相關(guān)性;通過對腠理毫毛應(yīng)三焦膀胱的系統(tǒng)性闡述,提示我們臨證時要重視皮毛之治,順勢順時使用發(fā)汗法,是早期截斷病程之關(guān)鍵。其關(guān)乎著病情發(fā)展,關(guān)乎著生命健康。故善治者治皮毛。

[1]張登本,孫理軍.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞[M].北京:新世界出版社,2008:255.

[2]漢?張仲景著,宋?林億校正,楊鵬舉、侯仙明、曹麗靜注釋.金匱要略[M].北京:學(xué)苑出版社,2007(3):83.

[3]吳敦序.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1994:38-77.

[4]李培生,劉渡舟.傷寒論講義[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1985.

[5]張登本,孫理軍.黃帝內(nèi)經(jīng)?素問[M].北京:新世界出版社,2008:37.