龍 欣,何 媛

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405)

“痰飲”之名,始見于《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》(下稱該篇):“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,然此處之痰飲與后世所指的痰飲有別,當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)家都認為仲景所論之痰飲實質(zhì)為水飲病。歸納幾點證據(jù)如下。

1 《金匱要略》中“痰飲”實為“水飲”的證據(jù)分析

1.1 從病名的來源分析

痰飲的理論,源于《內(nèi)經(jīng)》,但《內(nèi)經(jīng)》中并無“痰”字,只有“水飲” 、“積飲”、“飲發(fā)” 、“溢飲”等“飲”的記載 ?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中“痰”“飲”之名雖均已出現(xiàn)。如巴豆條下述,主治留飲痰癖。但此書主論“本草”,未詳述病證,談及飲病時皆記載的是“留飲”,可推知當(dāng)時“留飲”是飲病的泛稱[1]。早期另一經(jīng)典之作《難經(jīng)》中也沒有“痰飲”的相關(guān)論述。漢晉唐時期“痰”字與“淡”、“?！毕嗤ā！睹}經(jīng)》、《千金要方》俱作“淡飲”。王羲之《初月帖》有“淡悶干嘔”句。宋?黃思伯曰 :“‘淡',古‘痰'字 ,水貌也?！倍笫浪Q之“稠濁者為痰”,在早期文獻描述為“涕”、“唾”、“沫”等,真正的痰病學(xué)說起自于宋代以后,興盛于金元,《仁齋直指方》對痰、飲的成因、治法作了鑒別,是痰病、飲病分立的標(biāo)志。

1.2 從痰飲的病因病機來分析

人體津液的代謝與脾、肺、腎、三焦、膀胱等臟腑關(guān)系密切。正常情況下,就如《素問?經(jīng)脈別論》所說:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”。

飲的形成乃因外傷寒濕、飲食不節(jié)、勞欲久病等致肺脾腎三臟的氣化功能,肺之通調(diào)澀滯,脾之轉(zhuǎn)輸無權(quán),腎之蒸化失職,水谷不得運化輸布所致。三臟之中,脾運失司,又首當(dāng)其沖。因脾陽一虛,水谷精氣不能運化,上不能輸精以養(yǎng)肺,下不能助腎以制水,必然導(dǎo)致水液停滯中焦,流溢四末,波及五臟[2]。該篇第12條:“夫病人飲水多,必暴喘滿。凡食少飲多,水停心下。甚者則悸,微者短氣?！本椭攸c論述了痰飲病的形成是由于病者飲水過多,脾胃一時轉(zhuǎn)輸不及,或脾氣中虛,運化無力,而致水停心下。此外,痰飲病的發(fā)生還與三焦的作用失常有關(guān)。三焦為內(nèi)臟之外腑,既是水道,又是周身氣化的通道,若三焦氣化失司,陽虛水液不運,必致停積,聚為痰飲。就如《圣濟總錄?痰飲統(tǒng)論》所云:“三焦者,氣谷之道路,氣之所終始也……若三焦氣塞,則水飲停積,不得宣行,聚成痰飲?！笨偠灾?本病之成,其本在于陽氣虛衰,氣化失常,但至水停為飲,其標(biāo)則實,成為本虛標(biāo)實之證。

痰亦是由于津液代謝失常而形成的病理產(chǎn)物,故而在病因病機上與水飲的形成有很多相同之處,脾、肺、腎陽氣的虧虛,氣化失司也是形成痰的重要病機之一,然痰雖可因于虛,但因?qū)嵍乱嗖簧僖?如常見脾氣不虛,卻因內(nèi)外濕邪太盛,郁阻中土,致脾氣壅遏,失于運濕,而濕滯為痰,此當(dāng)屬濕實之痰。又有外感六淫,襲表犯肺,肺氣被郁,宣降失司,致水液聚而為痰。而水飲為病總因陽虛陰盛,鮮有徒實無虛者。此外痰濁之生尚有心肝之責(zé),非獨上肺、中脾、下腎三臟。陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄?中風(fēng)續(xù)論》所言:“夫厥陰風(fēng)木,與少陽相火同居,火發(fā)必風(fēng)生,風(fēng)生必挾木勢而害土,土病則聚液成痰?！币约啊兜は姆?驚悸怔忡六十一》:“驚則神出其舍,舍空則痰生也?！闭f明心肝之功能不調(diào)也是痰濁生成不可忽略的原因。此外,與飲多因于寒明顯不同,痰多因于火或痰多夾火,王清任曰:“氣足火旺,將津液煎稠,稠者名曰痰;氣虛火衰,不能煎熬津液,津液必稀,稀者名曰飲。”《癥因脈治》:“飲主乎水,寒多熱少 ;痰主乎火,寒少熱多。”以上論述足可見火熱之邪是痰生成的重要因素,特別是無形之痰的形成更是與火熱之邪息息相關(guān)[3]。

根據(jù)該篇原文第12條以及后面所述的“溫藥和之”、“苓桂術(shù)甘湯主之”以及“腎氣丸主之”等,仲景所言之“痰飲”屬痰屬飲,不言自知矣。

1.3 從痰飲的性質(zhì)來分析

對于“痰”、“飲”的性質(zhì)不同,《景岳全書》對此言之甚詳:“痰之與飲,雖曰同類,而實有不同也。蓋飲為水液之屬,凡嘔吐清水及胸腹膨滿,吞酸噯腐,渥渥有聲等證,此皆水谷之余停積不行,是即所謂飲也。若痰有不同于飲者,飲清澈而痰稠濁,飲惟停積胃腸而痰則無處不到?！庇帧额愖C治裁》云:“痰因于火,飲因于濕……飲惟停蓄腸胃,而痰則隨氣升降,遍身皆到。”說明“飲”邪致病,是以胃腸道為中心,其性偏于寒濕;“痰”性則偏熱,可隨氣機升降遍達全身[4]。今觀仲景所言之痰飲病分四飲(痰飲、懸飲、溢飲、支飲),此外尚有留飲、伏飲。如痰飲之水走腸間,瀝瀝有聲;懸飲之水流在脅下,咳唾引痛;溢飲之飲水流行,歸于四肢;支飲之咳逆倚息,其形如腫;以及留飲之四肢歷節(jié)痛等等,無不是水液之屬,清澈之流,停積不行所致的水飲病。若為痰濁,豈聞飲氣相擊之“瀝瀝有聲”,安見水飲犯肺外走皮膚之其形如腫?《金匱玉函經(jīng)二注》:“痰飲由水停也。得寒則聚,得溫則行?！备亲糇C了仲景所說的痰飲是偏于寒性的水飲病而非痰為病。

1.4 從痰飲的癥候來分析

就該篇論述痰飲的脈癥原文進行分析也是證明仲景所言之“痰飲”實為“水飲”的重要證據(jù)之一。因為“痰”、“飲”兩者的病因病機以及性質(zhì)上的差異,所表現(xiàn)出來的癥候也必然不同。飲停于胃腸,壅遏脾陽,運化失職,則見“其人素盛今瘦”,水走腸間,飲氣相搏,則“瀝瀝有聲”,而痰濁中阻脾胃,上蒙清竅,則頭痛、眩暈,濁陰不降而嘔惡、痞滿;飲停心下,則“心下堅筑”、“胸脅支滿”、“目?！?而痰熱擾心或蒙蔽心竅,則為胸痛、失眠、驚悸、癡呆、昏睡或發(fā)狂。飲停于胸肺,“咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫”,而痰聚于肺,肺氣壅塞,可見咳嗽痰多,或哮或喘,胸悶,脘痞。飲停脅下,則見“咳唾引痛”、“脅下支滿”,而痰在肝則脅肋脹痛,頭昏眼花,口眼喝斜或顫動,肢體麻木或癱瘓。飲溢四肢,則“不汗出”、“身體疼重”、“四肢歷節(jié)痛”,而痰停官竅,則咽中自覺有物阻塞,咯之不出,咽之不下。至于舌脈,原文有以下描述:“脈偏弦者飲也”、“脈沉而弦者,懸飲內(nèi)痛”、“咳家其脈弦,為有水”,飲脈多弦,痰脈多滑,故該篇之“痰飲”非“痰” ,實為“飲”也 。

1.5 從痰飲的治療來分析

張仲景在該篇中提出治療痰飲的原則為“溫藥和之”,這是基于痰飲的成因和性質(zhì)而確立的,飲由津聚,其性屬陰,遇寒則凝,得溫則行,既成之后,最易傷陽,若陽能運化,飲亦自消[5]。苓桂術(shù)甘、五苓之屬振奮陽氣、開發(fā)腠理、通行水道,溫而不過,更非專事溫補,和而調(diào)之,更合行導(dǎo)開消之品,則水飲自去。至于痰證,《仁齋直指?痰涎》認為:“理氣為上,和胃次之?！睔忭槃t一身之津液亦隨氣而順矣,其中治法頗多,根據(jù)病情輕重不同,可有健脾化痰、清泄痰熱、滌痰開竅,甚至從瘀論治等等。

1.6 各家之言

黃仰模[5]主編的《金匱要略講義》認為本篇重在論飲病,且偏于寒性。柳亞平[4]等認為《金匱要略》“痰飲”可能是“淡飲”之誤寫,“痰飲”概念本質(zhì)是“飲”。黃曉華[6]等通過文獻考證也認為“痰飲病”實為水飲病。胡庚辰[7]評注百病、怪病、頑疾兼痰之說乃自隋唐以至金元,在痰飲病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,本篇所論,則以飲為主。

2 結(jié)語

“痰飲”一語自東漢出現(xiàn)至今將近兩千年,歷代大多數(shù)醫(yī)家對其的理解多為“痰飲”實質(zhì)為“飲”而非“痰”,這是值得肯定的,亦符合仲景之本義,然雖如此,仍然有不少醫(yī)家兩者不辨,混為一談,時至今日,臨床上將痰當(dāng)飲、以飲為痰而造成誤治失治的醫(yī)者也不在少數(shù)。病猶未明,處方何據(jù)?所謂暝目夜行無途路而可見矣,不可不知。今筆者將“痰飲”之本意略加還原,將理由證據(jù)陳列于上,乃是希望醫(yī)者對其清晰明了,如此,便有據(jù)可依,處方無懼矣。

[1]周新穎.從中醫(yī)古代文獻比較痰飲成因、部位及其常見病證的范圍[D].成都:成都中醫(yī)藥大學(xué),2007:3-4.

[2]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:103

[3]李曉琴.從中醫(yī)古代文獻探討痰與飲的同一性與特殊性[D].成都:成都中醫(yī)藥大學(xué),2007:13-14.

[4]柳亞平,王新佩.《金匱要略》“痰飲”非“痰”芻議[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2007,31(1):51-53.

[5]黃仰模.金匱要略講義[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[6]黃曉華.《金匱要略》中“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”原意淺析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2011,17(4):374.

[7]張玉清.胡庚辰評注金匱要略[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2000:211.